早期无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的临床研究

【摘要】 目的：观察早期应用无创正压通气（NPPV）治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者的临床疗效及安全性。方法：选择2012年11月-2013年4月本院呼吸科收治的COPD急性加重期患者28例，按随机数字表法分为NPPV组和对照组，每组各14例。对照组患者接受常规药物治疗，治疗组在常规药物治疗的同时，采用NPPV治疗，首次治疗时间2 h，每日累计治疗时间8 h以上。观察两组患者治疗后各时间段的各项生理指标，包括动脉血氧分压（PaCO2）呼吸频率（RR）、心率（HR）、辅助呼吸肌评分、插管率及死亡率。结果：治疗后，治疗组PaCO2、RR、HR、辅助呼吸肌评分及插管率与对照组相比，差异均有统计学意义（P0.05）。结论：早期应用NPPV治疗COPD急性加重期患者能显著改善患者的各项生理指标，缓解病情，适当降低死亡率。

【关键词】 无创正压通气； 肺疾病； 阻塞性； 慢性； 急性加重期； 死亡率

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者在急性加重期，由于气道阻力增大等原因会出现呼吸困难、呼吸肌疲劳甚至呼吸衰竭，常规药物治疗效果并不理想，而传统的机械通气方法需要切开气管或气管插管，存在创伤性，且治疗复杂，护理要求高，限制了其广泛开展。近年来，无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）治疗COPD急性加重期（acute exacerbations chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者已经广泛应用于临床[1]，早期应用可以有效缓解病情，减少插管率[2]。但其在肺性脑病的治疗效果上存在争议，中华医学会重症医学分会在2007年的AECOPD指南中明确指出：意识不清，昏迷为NPPV治疗的绝对禁忌证[3]。本文通过随机对照临床研究，探讨早期应用NPPV治疗COPD的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年11月-2013年4月本院呼吸科收治的COPD急性加重期患者28例，均符合入选标准，按随机数字表法分为对照组和NPPV组，每组14例。两组患者治疗前年龄、病程、各项生理指标比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 纳入标准 入选患者满足以下条件：（1）符合2007年中华医学会重症学分会制定的对COPD的定义[3]；（2）COPD为急性发作；（3）pH值≥7.25，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）>45 mm Hg。

1.3 排除标准 （1）拒绝治疗者；（2）心跳、呼吸停止，动脉收缩压

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 予以常规药物治疗，包括β2受体激动剂、祛痰剂、支气管解痉剂、糖皮质激素及抗生素等，并予以持续鼻导管吸氧，保持流量为2～3 L/min，并维持经皮脉搏容积血氧饱和度为90%～95%。

1.4.2 治疗组 在对照组常规治疗的基础上行NPPV治疗，选用双水平正压通气（BiPAP）呼吸机（BiPAP S/T，美国伟康公司）经面罩进行无创通气治疗。选择自主呼吸模式，频率12次/min，初始呼吸末气压（positive end-expiratory pressure，PEEP）为2～4 cm/H2O（4 cm/H2O=0.098 kPa），逐渐增至4～8 cm/H2O。初始压力支持水平6～8 cm/H2O，以每次2 cm/H2O的水平递增，直至患者临床呼吸状况明显改善。首次治疗持续2 h以上，前2天保持每日累计时间12 h以上，并保证患者进餐、交谈等个人活动时间。随着患者气血状况的改善，3 d后逐渐减少至每日累计时间8 h，疗程为10 d。

1.5 观察指标 选用S1500型监护仪（美国spacelab公司）记录HR和RR；Nova-M血气分析仪分析PaCO2；根据相关文献标准进行辅助呼吸肌评分[4]，分为0～5级：0级为无明显肌肉紧张或周期性收缩，5级为颈部肌肉强烈周期性收缩，等级越高，患者严重程度越高。观察上述指标在治疗前和治疗后24、72 h的数值。此外，观察治疗前后各组插管率及死亡率。

1.6 统计学处理 采用SPSS 11.5统计学软件对数据进行处理，进计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，以P

2 结果

两组治疗后不同时间段，RR、HR、PaCO2水平均有不同程度的下降，治疗组下降更为明显，辅助呼吸肌参与减少，两组比较差异均有统计学意义（P

3 讨论

COPD患者因气道阻力过高，呼吸不完全以及营养不良，致使呼吸肌收缩力减退，呼吸中枢感知功能低下[4]。在COPD急性加重期，患者容易合并各种感染，气道阻力增加更为明显，通气功能进一步下降，会出现低氧及严重的CO2潴留，产生内源性呼气末正压，最终导致呼吸肌疲劳、高碳酸血症和呼吸性酸中毒[5]。常规的药物治疗方法是应用激素、抗炎药物、支气管扩张剂以及化痰药物；同时对患者予以低流量吸氧，但常规的药物治疗效果并不明显，当常规药物治疗不明显时，就需要建立人工气道进行传统的机械通气[6-7]。这种治疗存在创伤性，治疗复杂，且容易加重肺部感染，导致病情反复甚至呼吸机依赖[8]。近年来，国内外学者将NPPV用于治疗COPD急性加重期患者，取得了较好的治疗效果，研究发现，COPD急性加重期患者；如果能够早期（入院后48 h以内）应用COPD治疗，可以有效缓解呼吸肌疲劳，预防呼吸衰竭[9]。本研究中，治疗组和对照组患者在治疗后各个时间段RR、HR、PaCO2水平及插管率均有下降，辅助呼吸肌参与减少，治疗组下降更为明显，本文的研究结果与国内外其他研究结果相符。

对NPPV应用指征的把握是治疗成功的关键因素，COPD急性加重期患者，其酸中毒程度、气血指标昏迷程度都应该作为治疗指征，按照相关标准进行治疗[10-12]。本研究中入选患者pH值、PaCO2值等气血指标符合相关标准，排除因素也严格按照标准进行。

本研究所采用BiPAP呼吸机使用方便、体积小、面罩的舒适性好，有多种呼吸模式的选择，可以由患者控制呼吸频率和吸气时间，且能根据患者具体情况，先选择较低参数，后递增至较高参数，故人机协调性高。但是应用时间过长会导致患者气道干燥，不利于分泌物的引流；因此，使用NPPV治疗同时也要进行生理盐水雾化吸入，保证患者气道湿润，治疗也时间不宜过长，且要有一定的间隔。本研究中，患者前2天每日治疗时间累计12 h以上，3 d后立即下降为8 h，是为了保持患者气道湿润，分泌物的顺利引流。根据应用指征把握好选择适合NPPV治疗的患者，合理选择呼吸机模式及参数，合理选择治疗时间，早期应用NPPV治疗COPD患者疗效会更加显著。

目前有研究发现，意识不清、昏迷及严重呼吸衰竭并非NPPV治疗的禁忌证，NPPV对治疗有上述症状的患者同样适用[13]。由于样本量有限，入选患者GCS均在8分以上，意识清醒，本研究未进行与之相关的研究。

总之，早期应用NPPV治疗COPD重症急性期患者，能显著改善患者的各项生理指标，缓解病情，适当降低死亡率和插管率，适合在临床上广泛使用。

参考文献

[1] Seupaul R A.Evidence-based emergency medicine / systematic review abstract.Should I consider treating patients with acute cardiogenic pulmonary edema with noninvasive positive-pressure ventilation？[J].Ann Emerg Med，2010，55（3）：299-300.

[2] Okuda M，Kashio M，Tanaka N，et al.Positive outcome of average volume-assured pressure support mode of a Respironics V60 Ventilator in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease： a case report[J].J Med Case Rep，2012，6（1）：284.

[3]中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）[J].中国危重病急救医学，2007，19（9）：513-518.

[4] Berg K M，Clardy P，Donnino M W.Noninvasive ventilation for acute respiratory failure： a review of the literature and current guidelines[J].Intern Emerg Med，2012，7（6）：539-545.

[5] Villa?a D S，Lerario M C，dal Corso S，et al.Clinical value of anthropometric estimates of leg lean volume in nutritionally depleted and non-depleted patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Br J Nutr，2008，100（2）：380-386.

[6] Pazarli A C，Koseoglu H I，Doruk S，et al.Procalcitonin： Is it a predictor of noninvasive positive pressure ventilation necessity in acute chronic obstructive pulmonary disease exacerbation？[J].J Res Med Sci，2012，17（11）：1047-1051.

[7] Petitjean T，Philit F，Germain-Pastenne M，et al.Sleep and respiratory function after withdrawal of noninvasive ventilation in patients with chronic respiratory failure[J].Respir Care，2008，53（10）：1316-1323.

[8] Takasaki Y，Kido T，Semba K.Dexmedetomidine facilitates induction of noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure in patients with severe asthma[J].J Anesth，2009，23（1）：147-150.

[9] McCurdy B R.Noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD）： an evidence-based analysis[J].Ont Health Technol Assess Ser，2012，12（8）：100-102.

[10] Shetty R，Seddighzadeh A，Piazza G，et al.Chronic obstructive pulmonary disease and deep vein thrombosis： a prevalent combination[J].J Thromb Thrombolysis，2008，26（1）：35-40.

[11] COPD Working Group.Noninvasive positive pressure ventilation for chronic respiratory failure patients with stablechronic obstructive pulmonary disease （COPD）： an evidence-based analysis[J].Ont Health Technol Assess Ser，2012，12（9）：1-51.

[12] Fauroux B，Leboulanger N，Roger G，et al.Noninvasive positive-pressure ventilation avoids recannulation and facilitates early weaning from tracheotomy in children[J].Pediatr Crit Care Med，2010，11（1）：31-37.

[13] Yeow M E，Santanilla J I.Noninvasive positive pressure ventilation in the emergency department[J].Emerg Med Clin North Am，2008，26（3）：835-847.

（收稿日期：2013-08-19） （本文编辑：蔡元元）