妊娠期糖尿病的研究进展

【摘要】 妊娠期糖尿病（GDM）是指在妊娠期发生或首次发现的糖尿病。普及开展GDM筛查并采用新诊断标准，可早期诊断和干预GDM，对减少母儿近远期并发症具有重要意义。现就妊娠期糖尿病的研究进展进行综述。

【关键词】 妊娠； 糖尿病； 筛查； 葡萄糖耐量试验

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期首次发生和发现的不同程度的糖代谢异常[1]。妊娠期糖尿病目前已成为世界范围的健康问题，并有逐年增加趋势，不仅增加围生期并发症，而且引起孕母及子代的远期代谢紊乱，故提供近年来关于妊娠期糖尿病方面的研究具有一定的意义。

1 GDM的流行病学特征

GDM在世界范围内的发病率为1%～15%，特别是在发展中国家的发病率正在逐年上升[2]，已逐步成为全球的健康问题。医疗环境、生活习性等因素影响发病率有差异外，有研究表明种族人群有一定的相关性。采用相同的诊断方法，在多种族、不同民族的西方国家的GDM发病率，亚洲女性尤其华人女性高出其他种族3～7倍[3]。随着我国普遍开展糖筛查以来，各种报道如下：采用NDDG标准北京地区1995年发病率为发生率为3.7%，采用ADA标准上海地区1997年发生率为3.6%。至2006年在我国部分城市采用NDDG标准进行调查发现GDM发病率有上升趋势，且不同地区发病率差异也较大，成都为4.06%最高，西安2.96%和乌鲁木齐l.07%相对较低。采用WHO标准香港地区1996年为8.1%，至2004年为14.2%。另外，魏玉梅等[4]对同一研究孕妇组采用不同标准比较，按照NDDG标准发生率为4.5%，按照IADPSG标准发生率为7.0%。多年来学术上在GDM的诊断标准方面未达成一致，从而导致GDM发病率的差异悬殊。

2 GDM的筛查和诊断标准

从最早1964年美国O’Sulliyan等[5]用口服葡萄糖耐量试验（OGTT）进行GDM的诊断至今，研究GDM诊断标准已近半个世纪。O’Sulliyan对受试孕妇口服100 g葡萄糖，测定静脉全血葡萄糖值，并经行研究随访，参考数值调整等工作，最终标准为空腹、服糖后1、2、3 h分别为5.0、9.2、8.1和6.9 mmol/L。但由于血糖测定方法由Somogyi-Nelson法变为了葡萄糖氧化酶法的改变，以及由全血改为血浆作为测定标本等，GDM诊断标准也在不断的转变：常用有美国糖尿病资料小组（NDDG）和美国糖尿病学会（ADA）推荐的标准[6-7]；在欧洲多使用WHO标准；在我国多采用乐杰标准[8]，见表1。

为解决全世界范围内对GDM筛查、确诊的方法以及标准存在的争议，美国国立卫生研究院（NIH）支持了高血糖与妊娠不良结局关系的研究（HAPO），该研究2000-2006年进行了包括亚洲在内的9个国家、15个医学中心的25 000多例孕妇的全球的多中心的前瞻性研究，即所有孕妇均于妊娠24～32周进行75 g OGTT，为进一步制定GDM诊断标准提供了科学的，较为全面的理论依据[9]。在此基础上，2010年国际妊娠合并糖尿病研究组（IADPSG）的多名专家几经商讨，对GDM的筛查和诊断方案逐渐达成共识，制定出新的GDM诊断标准[10]。即口服75 g葡萄糖，测定静脉血浆葡萄糖值，界定值为空腹、1 h和2 h血糖值分别为5.1、10.0和8.5 mmol/L，3项中任何1项值达到或超过上述标准即可诊断GDM，而以往标准则规定有2项达到或超过标准方可诊断。2011年ADA和WHO均建议采纳IADPSG推荐的GDM诊断标准，即如果妊娠期FPG 7.0 mmol/L，或者糖化血红蛋白6.5%，或随机血糖>11.1 mmol/L且有症状，则考虑为孕前糖尿病合并妊娠；在妊娠24～28周，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75 gOGTT，不再推荐孕期进行50 g葡萄糖负荷试验。在我国2011年12月实施的中国人民共和国卫生部行业标准，关于GDM诊断标准也借用了此诊断标准。另外，有专家提出妊娠中、晚期首先进行空腹血糖检查，空腹血糖≤4.4 mmol/L[11]，发生GDM风险小，且对围产儿的影响也极小；仅需要对空腹血糖为4.4～5.1 mmol/L的孕妇进一步行75 gOGTT，这样可减少不必要的75 gOGTT，这尤其适合在资源缺乏的国家和地区推行。

3 GDM和干预治疗对妊娠结局的影响

GDM越来越受到关注的重要原因之一是对妊娠结局的不良影响。GDM可引起一系列严重影响母婴健康的围产期并发症，如巨大儿、羊水过多、胎儿畸形、胎膜早破、产伤或肩难产、死胎死产、新生儿低血糖、红细胞增多症导新生儿黄疸、呼吸窘迫综合征、酮症酸中毒、妊娠期高血压疾病等[12]。而巨大儿的发生与孕母血糖呈正比关系，是众多并发症中发生最高的，也是高危因素之一。发病机制可能是持续性母亲的高血糖通过胎盘屏障，刺激胎儿胰岛β细胞增生且胰岛素分泌增多，发生高胰岛素血症促进胎儿过度生长。更值得重视的是，GDM的孕妇和子生远期2型糖尿病、心血管系统疾病、代谢性疾病的风险远远高于非GDM。多项研究提示：不同种群中GDM在产后1年内、产后5～10年、产后10～20年[13-18]，2型糖尿病发生率分别为4.7%～16.7%、9%～43%和35%～60%。另外，国内有研究表明妊娠糖尿病孕妇的骨质疏松的发生率较高[19]。Hillier T A等[20]调查发现：独立种族、年龄、产次、孕期体重增加、新生儿体重等因素外，孕母的血糖升高与子代肥胖呈正相关（OR1.4～1.9，P

因此，降低GDM母婴并发症关键在于早诊断、早干预、早治疗。GDM导致孕妇长期的高血糖状态，导致围产期的诸多不良影响，如果对所有孕产妇都应进行正规的糖筛查，早期发现GDM，早期通过血糖的管理和控制，可有效降低围产儿的死亡和改善产科并发症。近年国内有许多研究发现[21-23]，给予孕期系统的管理，进行相关的健康教育，给予饮食、运动、胰岛素等个性化干预措施，可以有效的控制血糖，减少并发症的发生，保障母婴健康。

总之，妊娠期应重视GDM的诊断及预防，加强对GDM产妇的血糖监测和控制，加强孕期和产后管理，可以很大程度的减少母儿近期和远期并发症的发生。

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（收稿日期：2013-08-26） （本文编辑：蔡元元）