我国重疾险研究论文

【摘要】重疾险定义的出台是我国第一个行业规范性操作指南，它不仅有利于消费者深入了解重大疾病险产品，也有利于我国积累重疾保险的经验数据，更能使罹患重大疾病的被保险人得到保险保障和人道关怀，对发展我国保险事业具有积极的意义。

【关键词】重疾险重疾险定义重疾险保障功能

2007年4月3日，中国保险行业协会在北京召开新闻会，引起广泛关注和诸多争议的重大疾病保险的疾病定义终于敲定,从4月3日起,中国保险行业开始执行统一的重大疾病保险疾病定义及《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，这是我国针对重大疾病保险建立的第一个行业规范性操作指南。至此,我国成为英国﹑新加坡﹑马来西亚后第四个制订并使用行业统一重疾定义的国家。

一、重疾险的起源

重疾险是重大疾病险的简称,1983年在南非问世,其根本宗旨是为了给疾情严重,花费巨大的疾病治疗提供经济支持，最先由外科医生马里优斯·巴纳德提出,起因是当他看到许多病人在实施了心脏移植手术或其他重大手术被救活后,却因承担大量债务使生活陷入困境,因而无力维持后续康复治疗而再度面临生命危险,随后他与南非一家保险公司合伙开发了重疾保险，此后重大疾病保险被陆续引入英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区,并得到迅速发展。

重大疾病险对于那些社会保障体系还不完善的国家显得尤为重要,它不仅能够帮助被保险人支付高昂的重疾治疗费用,即使是在社会治疗体系比较成熟完善的国家,重大疾病保险对社会医疗保险保障也可起到很好的补充作用,因而逐步得到广泛认可和肯定,市场潜力巨大。

二、我国重疾险定义的出台

1995年,我国内地引入重大疾病保险，随着其保障范围逐渐扩大,保障功能日趋完美,已发展成为人身保险市场上重要的保障型产品，但随后实施过程中问题也逐渐显露出来,其原因是大多国内保险公司对产品的设计都是“各自为政”,而对于赔付标准和原则大部分移植的是国外数据,造成重疾险产品定义混乱,订立赔付标准不符合我国临床医学标准,并由此引发一系列争议，如2006年2月,深圳6名重疾险投保人以“没有履行如实告知义务”为由告状某知名保险公司,要求撤销合同,全额退保,引起消费者对保险行业的信用危机,不久之后又有25名投保人再次状告该保险公司,集体要求退保，由此,制定统一的重疾险行业标准已势在必行。

为了保证重大疾病保险中的疾病定义与医学发展紧密衔接.减少各保险公司独自操作带来的争议,也为了便于消费者比较和选择该险种,2006年4月,中国保险行业协会专门成立了重大疾病定义办公室，经过了一年的努力,2007年4月3日，中国医师协会和中国保险行业协会正式对外公布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《规范》）。《规范》要求，各保险公司启用行业统一的重大疾病定义，按行业相关规定开发和管理重疾险产品，并要求8月1日后市场销售的所有重疾险产品必须遵照新定义使用行业统一的重疾定义。一方面，有利于消费者深入了解重大疾病保险产品，保护消费者权益；另一方面，有利于我国自行积累重大疾病保险的经验数据，着手解决长期困扰我国健康保险发展的数据难题，促进重疾险产品健康发展。

三、制定重疾险定义必须考虑的因素

保险合同关于重疾险的定义与定价基础是相对等的,保险公司必须对重大疾病作出明确规定,才可能在发生保险理赔时,保持保险公司与客户之间具有公平一致的判定标准,从而才能真正保障被保险人利益,最大程度维护保险人的诚信。因此，规定重疾险定义必须考虑的因素有:

1﹑重大疾病定义必须依据现代医学的科学定义。重大疾病保险所定义的“重疾”指的是严重的、可能造成死亡的、显著加速生存者提前死亡的,直接影响生存工作能力和生活能力的疾病,这些疾病可能导致死亡,或在死亡之前的某个生理过程中体现，因此,重大疾病保险和健康险有本质区别,这是重疾险设计初衷。

2﹑重疾险是以经济救助为宗旨。重疾险的目的是帮助那些因罹患重大疾病而使经济陷入困境或无力支付后续治疗费用的病人支付高昂的重疾治疗费用,使他们得到充分的治疗,获得生存下去的希望。

3﹑重大疾病的定价基础。重大疾病的定价基础是重大疾病的风险发生率,而该风险发生率的确定必须与合同中规定的重大疾病的定义及其限定条件相对应,必须客观、明确，避免主观性的模糊概念并具有明确的可操作性。重疾险风险发生率的确定是对符合重疾定义及其限定条件的重大病疾的实际赔付的长期数理统计和科学计算而得到。

4﹑便于消费者准确了解产品。我国重大疾病保险是在起步阶段,但其产品形态和保障功能与国外重疾险发展成熟国家非常相似,它包括重疾险所涵盖的重疾定义，重疾种类和限定范围,使重疾险中疾病定义与医学发展紧密衔接,减少了保险公司独自操作带来的差异,便于消费者准确深入了解该产品,使得重大疾病保险在我国逐步得到人们的认可和肯定。

四、重疾险定义及保险功能

1、重疾险定义。重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病,并达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时,给付保险金的健康保险产品，其目的是为病情严重、药费巨大的疾病治疗提供经济支持。重大疾病保险产品是健康保险中疾病保险产品的一种,该保险产品只有在被保险人发生符合重疾险定义的风险事故时,保险人才履行给付保险金义务。重疾险所承保的必须是真正“重大的”、能够明显地影响寿命和生活方式的疾病。这也是为什么在“重大”疾病定义中加入了一些限定条件，甚至除外责任。例如在临床医学中，一系列的症状和检查结果如果符合某种疾病的诊断标准就可做出临床诊断，但是，某种疾病处于不同的阶段，其对整个身体的影响可能截然不同。如部分原位癌，虽然也称为“癌”，但它的治疗和预后与其他阶段的恶性肿瘤大为不同，大部分均可临床治愈，必须能真正体现重大疾病保险的宗旨与意图，合同中的重大疾病必然不同于临床的诊断，必须能真正体现重大疾病保险的“重大”，被保险人因此而得到的补偿才是合理的、公平的、有依据的。

2、重疾险保障条件。重疾险保障的“重大疾病”要满足两个条件:一是治疗药费巨大,此疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗,需要患者支付高昂的医疗费用;二是病情严重,会在较长一段时间内影响到患者及其家庭正常的工作与生活。