关节镜辅助下自体髌股关节面骨软骨移植治疗HeppleⅢ～Ⅴ期距骨骨软骨损伤

【摘要】 目的：探讨关节镜辅助下同侧髌股关节面骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤的方法及近期疗效。方法：回顾性分析2011年3月-2014年5月本院采用关节镜辅助下髌股关节面骨软骨移植治疗的11例HeppleⅢ～Ⅴ期距骨骨软骨损伤病例资料。其中男6 例，女5例；年16～43岁，平均33岁。左足3例，右足8例。HeppleⅢ期6例，Ⅳ期3例，Ⅴ期2例。7例患者有外伤史。明确诊断至手术时间3 d～4个月，平均23.36 d。术前患侧踝关节疼痛视觉模拟评分（visual analogous scale，VAS）为（7.18±1.17）分，术前美国足踝外科协会（American orthopaedicfoot and anklesociety，AOFAS）评分为（61.64±14.00）分，供区膝关节术前Lysholm评分为（94.45±3.39）分。结果：术后切口均Ⅰ期愈合。11例均获随访，随访时间6～14个月，平均10个月。复查踝关节核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）示骨软骨柱与植骨床愈合良好，软骨面形态连续性良好，骨软骨愈合时间8～13周，平均10.55周。末次随访时VAS评分为（1.73±1.02）分，与术前比较差异有统计学意义（t=10.59，P=0.000）；AOFAS评分为（91.27±6.60）分，与术前比较差异有统计学意义（t=-6.18，P=0.000）、供区膝关节Lysholm评分为（93.27±3.50）分，与术前比^差异无统计学意义（t=2.20，P=0.070）。随访期间无软骨剥脱、截骨块不愈合，无神经、血管损伤，无踝关节粘连及膝关节疼痛等并发症发生。结论：关节镜辅助下自体髌股关节面骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤近期疗效好、创伤较小、恢复快，是一种安全可靠的治疗方法。

【关键词】 骨软骨移植； 距骨； 骨软骨损伤； 关节镜

Arthroscopy Assisted Osteochondral Autologous Transplantation Harvested from Lateral Femoral Condyle of Knee for the Treatment of Hepple Ⅲ-Ⅴ Osteochondrallesions of Talus/XI Zhi-jie，WANG Bin，LIANG Qian-qian，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（35）：001-006

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of arthroscopy assisted osteochondral autologous transplantation harvested from lateral femoral condyle of the knee for the treatment of osteochondral lesions of talus.Method：A retrospective analysis of inclusive 11 cases of Hepple Ⅲ-Ⅴ osteochondral lesions of the talus patients，who accepted arthroscopy assisted osteochondral autologous transplantation harvested from lateral femoral condyle of the knee treatment from 2011 March to 2014 May，including 6 males and 5 females with all average age was 33 years old（range from 16 to 43 years old）.3 left ankles and 8 right ankles were affected Hepple Ⅲ stage in 6 cases，Ⅳ stage in 3 cases，Ⅴ stage in 2 cases.7 patients had a history of trauma.Definite diagnosis to operation time ranged from 3 days to 4 months，with an average of 23.36 d. The bad side ankle pain visual analogue scale（visual analogous scale，VAS） before operation was （7.18±1.17）score，preoperative AOFAS （American orthopaedic foot and ankle Society，AOFAS） score was （61.64±14.00）score，and Lysholm score for supported side knee joint before surgery was （94.45±3.39）score.Result：Operations were all successfully completed and the incision healed well in all cases.11 cases got follow up from 6 to 14 months（average 10 months）.Postoperative follow-up（magnetic resonance imaging，MRI） showed osteochondral bolts and bone beds healed well，the cartilage surface was in good shape，and the healing time of bone and cartilage were 8-13 weeks，the average were 10.55 weeks.At the last follow-up，VAS score was （1.73±1.02）score，and compared with before operation there was statistical significance（t=10.59，P=0.000）.AOFAS score was （91.27±6.60）score，was significantly increased compared with before operation（t=-6.18，P=0.000），while Lysholm score has no significant difference compared with before operation（93.27±3.50，t=2.20，P=0.070）.No cartilage peeling off and osteotomy unhealing，no nerve and vascular injury，no ankle adhesion and knee joint pain，or any orther complications were found in follow up.Conclusion：Arthroscopy assisted osteochondral autologous transplantation harvested from lateral femoral condyle of the knee for the treatment of osteochondral lesions of the talus of talarosteochondral is a good effect，less trauma，quicker recovery，safe and reliable treatment.

【Key words】 Osteochondral transplantation； Talus； Osteochondral injury； Arthroscopy

First-author’s address：Shanghai Guanghua Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai 200053，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.35.001

距骨骨软骨损伤（osteochondral lesions of thetalus，OLT）指的是距骨穹隆部软骨或骨软骨的部分或全部分离的一种损伤[1]。OLT通常被称为距骨脱性骨软骨炎或距骨分离性骨软骨炎、距骨骨软骨缺损等。距骨骨软骨损伤是引起慢性踝关节疼痛的最常见原因，但软骨损伤由于缺乏血供致使治疗较为困难，自体骨软骨移植（osteochondral autologous transplantation，OAT）是一种简洁易行的手术方法[2]。2011年3月-2014年5月本院采用关节镜辅助下髌股关节面骨软骨移植治疗11例HeppleⅢ～Ⅴ期距骨骨软骨损伤，取得了良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年8月～2014年5月本院采用关节镜辅助下同侧髌股关节面骨软骨移植治疗的11例HeppleⅢ～Ⅴ期距骨剥脱性骨软骨炎患者，其中男6例，女5例；年16～43岁，平均33岁。左足3例，右足8例。HeppleⅢ期6例，Ⅳ期3例，Ⅴ期

2例，7例患者有外伤史。明确诊断至手术时间3～120 d，平均23.36 d。其中10例病灶位于内侧（3例行内踝截骨），1例位于外侧（行外踝截骨）；病灶面积为28～120 mm2，平均（62.00±29.40）mm2；病灶深度为2～9 mm，平均（4.64±2.06）mm。术前坏踝关节疼痛视觉模拟评分（VAS）为（7.18±1.17）分，术前AOFAS评分为（61.64±14.00）分，供区膝关节术前Lysholm评分为（94.45±3.39）分。

入院后患者常规摄双踝负重正、侧位X线片，患侧踝关节MRI检查，以明确诊断并对距骨软骨损伤部位的面积、深度、局部软骨缺损区的几何学形态等软骨损伤程度进行评估，以初步确定手术入路，是否需要内、外踝截骨、截骨块的固定方式骨和受区所需骨软骨栓的数目。

1.2 取材与移植工具 笔者采用美国Johnson公司的OAT系统，所取的骨软骨柱直径为6 mm，长度为20 mm，取骨软骨栓的数量依据手术过程中患者骨软骨损伤区的大小而定，通常需用1～3枚骨软骨栓进行移植。供区的选择要根据术中关节镜下探查的情况确定，要尽量避开退变或有病变的软骨区域作为供区；如同侧骨软骨内、外侧供区均明先显退变或者有其他病变，则选择对侧膝关节膝作为供区。

1.3 术前准备 对于骨软骨损伤区偏前、中部的患者，通常在明确诊断后建议患者行踝关节极度跖屈锻炼5～7 d，以期获得最大程度的踝关节跖屈而不行截骨手术。通过该锻炼方法，很多患者可以不采用截骨便可获得软骨缺损区的充分显露，只有明显偏后方的软骨缺损才需要内踝或外踝截骨。

1.4 手术方法 待麻醉成功后，患者取仰卧位，患肢大腿根部上充气止血带。常规标记双侧髌股关节软骨供区切口及膝关节镜前内、前外侧入路。踝关节镜前内及前外侧入路切口，内踝或外踝的截骨切口。患肢常规消毒、铺巾，驱血后充气上止血带。

1.4.1 关节镜下检查发现并确认软骨缺损区 于患侧踝关节内注入生理盐水约50 mL，建立前外、前侧内入路，先刨掉踝关节内阻挡视野的滑膜，用探钩行关节镜下探查是否有距骨软骨损伤区，如有损伤则进一步在关节镜监视下评估软骨损伤的面积、深度及缺损区的几何学形态。

1.4.2 受区准备 以距骨内后方骨软骨损伤（需内踝截骨）为例，取内踝前方弧形切口，长6～8 cm，切开皮肤、皮下组织，注意保护并牵开大隐静脉。切开关节囊，显露距骨，充分跖屈并外翻踝关节，如不能有效显露骨软骨损伤区，则行内踝截骨。显露内踝后，内踝基底部用电刀划一横线作为截骨标志线，然后在内踝上垂直标志线纵向划两道直线作为内踝复位的标记，自内踝尖向胫骨钻入2枚2.0 mm克氏针并予退出，克氏针所穿针孔用于复位并固定内踝。用摆锯沿内踝基底部的标志线行内踝截骨，将内踝连同内侧三角韧带一起向远端翻开。跖屈、外翻踝关节即可充分显露距骨内侧的骨软骨缺损区。对骨软骨损区清创，修整骨软骨创面至边缘光整，软骨下骨面充分显露，如软骨下骨发生囊性变则清理调囊腔中的填充组织。用OAT系统的软骨柱顶棒的圆头测量骨软骨损伤区的面积确定取材数目。然后用OAT系统的专用导钻及钻头在软骨缺损区行钻孔，如需多个钻孔则要注意钻孔的边缘彼此相切，便于骨软骨柱的顺利植入，钻孔的深度限深为20 mm。

1.4.3 取骨软骨栓 以同侧膝关节股骨髁外侧髌股关节面外上缘非负重区为例，建立同侧膝关节镜前内、外侧入路，置入关节镜。在关节镜下探查膝关节股骨髁外侧髌股关节面外上缘非负重区见软骨光整无明显退变。于髌骨外上缘行纵行切口，长2～3 cm，切开皮肤、皮下组织，屈曲膝关节，切开内侧关节囊，显露外侧股骨髁。在关节镜下监视下于股骨外侧髁非负重区选择轮廓与距骨骨软骨损伤区形态、轮廓相匹配的软骨区，用软骨取出器置于选好的软骨区后垂直打入股骨髁内，打入限深为20 mm；360°旋转软骨取出器的“T”形柄切断骨软骨栓后将其自股骨髁内完整取出，取出的骨软骨柱直径为6 mm。

1.4.4 正常骨软骨栓植入距骨损伤区域 将取材器械软骨取出器中的软骨栓推入到骨软骨植入器中，对准距骨损伤区域已钻好的孔，使用推进器将取下的正常骨软骨栓缓慢打入距骨上预先钻好的孔内，并压紧。打入时注意尽量使移植软骨柱的表面与距骨缺损区周边的正常软骨相平齐，避免明显凸出及凹陷，如果缺损区较大，用同样的方法可取多柱（同一侧供区不宜多于3柱），采用马赛克式植入。各软骨柱之间要求相互平齐，避免凹凸不平。屈伸活动踝关节，观察距骨骨软骨移植区在距骨活动时有无明显撞击及关节面是否平整，如有需立即处理。

1.4.5 复位内踝后，使用2～3枚空心螺钉固定。如果是外踝截骨，复位外踝后用腓骨远端解剖钢板固定。如合并有内、外侧韧带损伤的必要时行韧带修复。冲洗后逐层缝合膝部与踝部切口，无菌敷料包扎。

1.5 术后处理及随访指标 术后当天即开始踝泵、股四头肌等长收缩及髋、膝关节的屈伸锻炼，术后隔日换药1次，查看伤口情况。如患者有明确的踝关节扭伤病史，合并有内外侧副韧带损伤的患者，术后要石膏固定2～3周，待石膏拆除后再行踝泵锻炼，余锻炼方案同前。术后2周拆线并复查摄X线片，术后6～8周门诊复查摄X线片。术后6周内患肢足尖点地扶拐杖行走，6周后逐渐练习完全负重行走，术后12周开始正常活动及体育锻炼。

1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验。检验水准α=0.05，采用双侧检验。以P

2 结果

本组手术时间47～124 min，平均97.30 min；术中出血量18～45 mL，平均 34.18 mL；住院时间3～10 d，平均7.27 d。取同侧髌股关节滑车者9例，取对侧者2例，取内侧滑车者8例，外侧者3例。术后切口均Ⅰ期愈合。本组11例病例均获随访，随访时间随访时间6～14个月，平均10个月。复查X线片示，内、外踝接截骨对位线、对线良好，均获骨性愈合，愈合时间 10～16周，平均 11.73周。3例患者在取出内固定是后摄MRI，结果提示移植的骨软骨柱与与受区完全愈合。末次随访时VAS评分为（1.73±1.02）分，与术前比较差异有统计学意义（t=10.59，P=0.000）；AOFAS踝与后足评分为（91.27±6.60）分，与术比较差异有统计学意义（t=-6.18，P=0.000），供区膝关节Lysholm评分为（93.27±3.50）分，与术前比较差异无统计学意义（t=2.20，P=0.070）。随访期间无软骨剥脱、截骨块不愈合，无神经、血管损伤，无踝关节粘连及膝关节疼痛等并发症发生。典型病例，患者男，34q，左距骨HeppleV期骨软骨损伤，见图1。

3 讨论

距骨骨软骨损伤较为常见，但病因仍然不是很清楚。虽然文献[2]报道过非创伤的致病原因，但是仍有许多研究表明创伤是最可能的病因，大约有50%的踝关节扭伤和73%的踝部骨折可导致距骨软骨损伤。因关节软骨自身缺乏血供故损伤后软骨下骨内间质细胞无法有效进入损伤部位处进行修复[3]，目前距骨骨软骨损伤的治疗仍然是骨科医生觉得比较棘手的问题。如果距骨骨软骨损伤没有得到及时有效的治疗，后期可能出现足踝部畸形、踝关节骨性关节炎等严重后遗症。

3.1 明确诊断及分期（型）是治疗的前提 有些距骨骨软骨损伤有明确的外伤史，其常见症状有负重后踝关节深部疼痛、持续性肿胀及活动范围减少，有些患者甚至有踝关节交锁史[4-5]。结合病史、症状、体征和影像学表现，通常可以明确诊断。按部位距骨骨软骨损伤可根据部位分为前外侧穹隆损伤和后内侧穹隆损伤两种类型。因为距骨顶部最脆弱的地方位于后内方，侧穹隆损伤最为常见，且受累程度更大更深，其次为外侧穹隆的距骨骨软骨损伤，中部损伤较为少见[6]。距骨骨软骨损伤的影像学分期有X线、CT及MRI的分期（型），目前应用最为广泛的的影像学分期是Hepple等[7]在1999年提出的MRI分期，该分期对治疗方案的选择具有指导意义。

3.2 治疗方法的选择 距骨骨软骨损伤的治疗方法选择依赖于多种因素，包括病变的范围以及是原发性损伤还是继发性损伤等。保守治疗包括非甾体类消炎药、减少活动、休息、石膏或支具固定[8]，富集血小板血浆和透明质酸注射[9]。当前，最常用的治疗手术方案是清创和骨髓刺激术，这类手术中游离的骨软骨碎片被清除，然后在软骨下骨钻洞使骨髓细胞迁移到骨软骨缺损区促进该区的在血管化，从而形成纤维软骨[10]。尽管骨髓刺激术（微骨折术/钻孔术）被认为是治疗距骨骨软骨损伤的金标准，85%～87%的患者通过该手术方法可获得良好临床结局[11-13]，但对于较大的损伤，或有囊性变，或需二次翻修手术的[14-17]，其手术目标已逐渐转向能生成具有更好生物力学性能的透明软骨的治疗方法，这些方法包括OAT、骨软骨[18]镶嵌移植术[19-20]、异体骨软骨移植术[21-22]、自体软骨细胞移植术[23]等。鉴于OAT具有的优越性，所以越来越多地被应用于治疗Hepple分期Ⅲ～Ⅴ期的距骨软骨损伤[24-25]。

3.3 手术适应证和禁忌证的把握。OAT不适用于老年患者、骨性关节炎的患者[17，26]，主要适用于没有软骨退变的青壮年损伤。本组病例笔者选择病例均为青壮年、软骨没有发生退变的患者。

3.4 手术注意事项

3.4.1 受区的准备 直视下行受区的彻底清创，掀起剥脱的骨软骨块并仔细地全部清除，缺损区的边缘用11号刀片切割成形为圆形或类圆形并且垂直于软骨下骨，如发现软骨下骨有囊性变时用小刮匙彻底清理囊性变部位的填充组织。用软骨移植系统的顶棒尖段端进行测量清创后的软骨缺损面积，确定取多少柱骨软骨柱来填补缺损区。仔细观察软骨缺损区的正常表面形态及轮廓，以确定供区取材的具体部位及骨软骨柱的数目。骨软骨移植术操作时需充分暴露距骨穹隆，内踝截骨有利于暴露距骨穹隆部。

3.4.2 骨软骨供区的选择与准备 文献[27]指出供区的选择方面应优先考虑内侧髌股关节面边缘区域，文献[28]认为应优先选择外侧髌股关节面边缘区域，文献[29]认为内侧、外侧均可，无优先要求。笔者的观点是以关节镜探查结果为依据，优先选择关节面质量较好的一侧，必要时可选用对侧膝关节作为供区。常常采用髌股关节面内、侧髁后部，有利于减少术后膝部疼痛。在关节镜下完成骨软骨柱的去取材，对供区创伤小，但手术难度较大，难度主要在于膝关节屈曲的度数的掌握及镜下观察并确定软骨的取材部位，既要保证在非负重区取材，有要包装保证和受区软骨的形态和轮廓相匹配。笔者采用关节镜下探查股骨滑车非负中重区是否有退变或缺损，如没有明显病变，缓慢屈曲膝关节，以关节镜镜头被髌骨和股骨花车滑车卡住位置为止，在关节镜监视下用腰穿针定位，根据定位针的定位情况选距离供区最近的部位行纵向切口到达供区。