急诊医生医患沟通和思维方法

【中图分类号】R614 【文献标识码】B【文章编号】1672－3783(2011)04－0065－02

急诊：是指紧急救治和抢救。急诊在英语被写作"Emergency treatment"，意思是紧急情况下的治疗。它的存在保证了我们在突发疾病、意外伤害时，能在最快时间内得到专业、科学的救治。 当意外发生时，我们并不仅是等待，而应在掌握准确的急救知识和技术的情况下，完全也可能在最紧急的时候挽救自己或他人的生命。 目前99%的急症患者都因为错过了急诊抢救的黄金6分钟，而面临愈后效果差，甚至失去生命的结果。

急诊工作的方法似乎找不到一个能够令所有人都满意的答案。目前国内医疗体制上面的落后情况并不是很容易就能在短期内得到很好解决的，看看医改的政策出台有多么困难就知道了。现在医患之间的矛盾并不是一句话两句话能说得清，但是对于咱们医生来说，最重要的并不是谁有理，而是自己能不能够从中吸取教训，把危险化解于无形。保证自己安全的同时，也要对病人负责。基于这种考虑，我把自己这些年的经验教训简单写下来，也愿与诸位战友共勉。

急诊外科无非两大类疾病：外伤和急症。不管是个体还是群伤，来者首先是急。一名训练有素的外科医生会在极短的时间内，判定伤员的生命体征，并采取相应措施。他不仅要掌握外科的急诊知识，还得懂妇科、内科、儿科，甚至五官科的知识。上述那位青年医生领着病人和家属乱跑，还有的医生连最简单的病史都不问，各种检查单乱开一通。这种无目标、无目的的检查，容易耽误诊断和抢救的最佳时机。急而不慌，是急诊外科医生必备的素质。

以开放性创伤的急救过程为例。除了先要遵守优先处理致命伤、初步控制生命指征、然后处理余下伤的总原则之外，更主要的是整个诊疗经过要体现出：为前接院前急救、后续病房急救做好果断的承上启下工作，形成一个完整的急救链条。急诊工作永远不同于门诊工作，也许根本就没有太多的时间给你思考，或者找人帮忙；但是原则永远适用：你在为谁工作？你在为谁着想？整个社会的浮躁风气，再加上制度缺陷，很多人都愿意把自己的问题归咎于社会，归罪于他人，却不明白社会是每一个人的社会，无论怎样，一个人都可以做点什么；尽管可能有无数理由让我们放弃，但是在这个职业里，你做了些什么，可以让自己无悔？

遇急危重症病人需始终保持头脑清醒。询问病史和查体不能漏过任何一个环节。对于院外已处理的病人，不能轻易信其诊断和检查结果。同时对于包扎伤口需及时打开，了解病情和损失程度。在患者生命体征相对平稳时才能去检查，否则会带来极大风险。 在行检查时未与患者家属积极沟通，告知可能出现的风险，这也是容易发生医疗风险的环节。年轻医生不能蛮干，需多请示上级医生，取得支持与帮助。

一个合格的急诊医生遇到危急重的病人如何对病人沟通与抢救了？

首先：尊重你自己的专业知识。你是医生，需要你的判断来为他们解决痛苦；所以当仁不让者就是你必须有一种气势，让病人家属有真正的安全感和可以依托的信心。如果你犹豫不决，那么对你的怀疑就会有如滔滔江水，绵延不绝，接下来的问题就会更多。

其次：不要撒谎。如果弄不清楚，及时找到相关领域的专家来会诊。没有必要把自己弄得像超人一般，无所不能，无所不通；真正的高手永远是谦虚的。当你扯了第一个谎言，就得没完没了地去补充那个谎言的漏洞。

第三：要镇定。如果慌乱，你的大脑将一片空白，没有任何人可以救你。将看到和得到的资料汇总，迅速得出一个结论是急诊医生必备的素质。这些东西没人会教你，如果你做不到这一点，你就不是一个合格的急诊医生。

第四：对于急诊病人来说，病人和家属都等待着医生的决策，就算是无法决定哪一条策略是最正确的，那么就先选取一个相对正确的决定。因为事情的发展会远远超过你的判断。将来会有时间来修正你的错误。如果什么也不做，单就这一条，就会被口水淹死。

第五：尊重病人，并且要真心为他们服务。患者可以感觉得到你对他们的关心和体贴：一句温暖的话语、一个小心遮掩的动作、一个轻柔的抚摸，代表着医生内心深处的怜悯和慈爱，也代表着一个人的道德高度。

急诊医生不同于门诊医生的一个很重要的地方，就是不能有门户之见，囿于专业和学识的不同，医生们很容易认为自己所学的东西最为关键、也最为重要；可是在急诊工作当中，根本就没有哪一个科的疾病更为重要这一说。我们常常发现，误诊次数最多的，恰恰也是最常见的那些疾病：诸如阑尾炎、异位妊娠（宫外孕）、心肌梗塞、气胸等等，这里面当然有疾病表现不甚典型，即使是这样，应该说我们在医学院里面对这些疾病的学习都有了一定的基础，思维的广度决定了急诊医生的水平。其次，要分清主次、病情轻重、缓急；更要弄清楚自己所在的环境、位置，有无可能解决问题，如果不能，则要及时请求援助。对于一时尚没有明显严重表现的病人，要注意观察，随时询问，这样在第一时间未能诊断明确的病人，有很多会在接下来的时间内表现出变化。例如：如果急诊中遇到到胸开放伤员来诊，就被吓得马上开个住院单将伤员直接推向病房，把急诊当做中转站，让伤员在这列车只是路过，甚至不必停靠、直接转到下一站，唯恐伤员在急诊中出现闪失，显然不够大胆。大胆就是胸开放伤员来急诊后，应检查生命体征是否平稳，探查开放口是否与胸腔相通，若证实不通，只是胸壁受损，清创缝合便罢。其次是接诊时不放胆。即如果证实或者怀疑患者胸部开放口与胸腔相通，便要快速用纱布封闭创口，为住院开胸手术赢得最佳手术时机。假如仍然耗时逐层缝合，就会延误手术时机，或缝合后让患者回家，均很危险。因为胸腔开放伤受损的非心即肺，都是危及生命的重要器官。 又如遇到四肢的开放伤口，涉及深部血管、神经、肌腱的清创缝合；由于设备、器械、时间所限，不能在急诊有效完成的，应该在见到创口的第一时刻，先结扎活动出血的血管，结扎的缝线应留有足够长度，最好是颜色突出的黑线，作为病房医生吻合时查找的标志。神经和肌腱也应如此，缝扎时须夹带周围组织少许，避免脱落。由于离断的肌腱、神经、血管在失去连续后弹性回缩，给后续手术带来了难度，这样做会有效降低后续难度。止血带的使用也要一开始就计算使用时间。止血带应在每1小时内有1分钟左右的放松时间，最好连续使用不超过4小时。我们看到的记载有急诊医生关于就诊之前的伤前情况（是否有肝硬化肝质差）、受伤情况（受伤时的、受力大小）、伤后表现及演变过程（现场急救措施）等。这些前期工作都为转运以及专科治疗提供了便利的条件，达到建立完善的住院前创伤救治流程的目的，确保实现创伤急救一条龙绿色通道的真正畅通。遇急危重症病人需始终保持头脑清醒。询问病史和查体不能漏过任何一个环节。对于院外已处理的病人，不能轻易信其诊断和检查结果。同时对于包扎伤口需及时打开，了解病情和损失程度。在患者生命体征相对平稳时才能去检查，否则会带来极大风险。 在行检查时未与患者家属积极沟通，告知可能出现的风险，这也是容易发生医疗风险的环节。年轻医生不能蛮干，需多请示上级医生，取得支持与帮助。

相信看过了上面这些话，大家已经明白。关键是你做的那些事要让患者感觉得到你在为了他着想，基于这种出发点，病人才不会有怨言。如果你只是想从病历上面、抢救程序上面堵上漏洞，那么非常不幸，我还没有见到过哪一份病历是完美无缺的；我也没有见过哪一家医院可以做到在任何时候都表现得无可挑剔。相反地，我们可以做到多一点微笑；多一点耐心、多一点爱意有些时候，病人可能因为其他的疾病来看急诊，但是如果我们发现检查有不妥当之处，即应该顺藤摸瓜，及时检查处理，这样不仅能够赢得病人的信任，也对我们自身提高水平大有裨益。如果听之任之，只解决病人的一时之痛而不加以追究病因，那么将来病情发作，一来耽误治疗，可能丧失生存机会，二来无法增长临床经验，我们也丧失了赢得病人口碑的机会。

总之，成为一名合格的急诊医师远远不是懂得了几条原则，会看几种常见病就可以完全胜任的。日常标准化训练才是更为重要的。包括心肺复苏、气管插管、人工气道的使用、各种抢救器械的熟练操作，都需要长时间的不断训练才可以达到要求。这些是工作的基础，你的思维建立在这些基础之上。只有为抢救赢得了足够的时间，剩下的那些理论和操作才有意义

作者单位：223600 江苏省宿迁市沭阳县中心医院急诊科