经尿道膀胱肿瘤电切术52例治疗体会

【中图分类号】 R737.14 【文献标识码】B【文章编号】1672－3783(2011)04－0067－01

【摘要】 目的 探讨经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）治疗浅表性膀胱癌的疗效和体会。方法 回顾性分析收治的52例膀胱肿瘤的临床资料。结果 52例患者均一次手术成功。无严重出血或膀胱穿孔等并发症。随访6~36个月，复发13例。结论 经尿道膀胱肿瘤电切术是治疗浅表膀胱肿瘤的首选，具有操作简单、损伤小、恢复快、并发症低等优点。

【关键词】膀胱肿瘤；经尿道电切术；治疗体会

膀胱肿瘤是泌尿系常见肿瘤之一，其治疗方法的选择主要根据肿瘤的分期和分级。经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)是治疗膀胱肿瘤最常用的方法，主要适应表浅型膀胱癌。我院自2006年7月~2009年3月应用经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）治疗浅表性膀胱肿瘤52例，取得满意疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组共52例，男35例，女17例；年龄42~76岁，平均54岁；肿瘤单发32例，多发20例；，肿瘤直径0.4~4.5cm，以1~3cm者为多。术前均行膀胱镜检查，病理检验证实为移行上皮细胞癌，病理分级Ⅰ期39例，Ⅱ期13例；肿瘤分布多位于膀胱两侧壁及输尿管口附近，三角区及膀胱颈部次之。术前均行B超、IVU检查，了解患者肾功能、上尿路有无积水及占位性病变。

1.2方法 在连续硬脊膜外麻醉下采用美国产Stryker电切镜，电切功率110W、电凝功率60W，用5%葡萄糖作为灌洗液，术中保持膀胱约充盈状态100～200ml。麻醉成功后，取膀胱截石位，经尿道置入电切镜，观察膀胱内肿瘤的部位、数目、大小、浸润情况、是否有蒂及与输尿管口的关系，。小而有蒂状瘤，1cm直径者，经膀胱电灼和经膀胱电切均易将其破坏。电切时，膀胱需以冲洗液充满，将电切镜的电切襻置于肿瘤之后，电切不仅切除基底部，还应包括基底部周围的一圈正常组织，边缘切至距瘤体1~2cm范围粘膜，电切不必太深，电切襻应刮到下面肌层的表面，然后仔细观察电切区的切缘，并进一步切除残余肿瘤。对于3～4cm直径中等大小的带蒂肿瘤，可先切断其蒂部。先找到肿瘤的一侧，可见肿瘤绒毛悬垂于正常膀胱粘膜之上。将电切镜的电切襻置于绒毛之后，然后朝术者方向电切肿瘤蒂部。检查蒂的切缘，用反手的电切手法，即将电切襻向术者的相反方面推动，切除残余肿瘤，并止血彻底，但切忌切得过深。同样大小的宽基状瘤可用长条块的电切手法从肿瘤的一侧切到另一侧。应保持膀胱膨胀，使肿瘤之下的膀胱肌层伸长内凹，不易被电切襻损伤。电凝由肌层而来的动脉出血。然后继续电切，直到肌层显露平坦基底为止。电切结束后，置F20三腔气囊尿管，以羟喜树碱20mg加生理盐水20ml，行膀胱灌注化疗，尿管2h后开放，行持续膀胱冲洗，术后5~7天拔除尿管。

2 结果

52例膀胱肿瘤均一次切除，手术时间20~80min，平均33min。术后常规膀胱冲洗1~2天，尿管保留5~7天。第七天行膀胱灌注后即拔除尿管，观察1~2天出院。并发闭孔神经反射11例，无膀胱穿孔及严重大出血、电切综合征（TURS）发生。术后患者均获随访，时间6~36个月。术后6个月复发3例，一年复发5例，2年复发10例，总复发率约35%。

3 讨论

在我国泌尿系及男性生殖系肿瘤以膀胱癌的发病率最高。膀胱癌初诊时70%～75%为表浅膀胱癌，而表浅膀胱癌首选为TURBT治疗［1，2］。国外已有文献报告，对TURBT与膀胱部分切除术作了对照，证明在5年生成率及复发率方面，TURBT均优于膀胱部分切除术。TURBT创伤小，术后恢复快，如肿瘤切除复发，可行再次切除。避免了患者多次开刀的痛苦，并可保留膀胱功能。

3.1膀胱内出血的防治 资料显示，TURBT术中、术后早期并发症主要是出血，发生率2%~12%不等［3］。单个或有蒂的肿瘤出血少见。出血容易发生在那些病变较广泛、切除面积较大及浸润性肿瘤患者。我的体会是：（1）适度放慢手术速度，边切边止血，保持视野清楚。（2）多发肿瘤时应先切除小的肿瘤，优先处理困难部位的肿瘤，先处理膀胱颈部肿瘤，每切一个部位即彻底止血，然后再切另一个部位肿瘤，可保持良好视野，也不易造成肿瘤遗漏。（3）手术临近结束时降低膀胱灌注压力，使小的出血点、静脉出血能及时发现并认真凝固止血。

3.2膀胱穿孔的预防 （1）术中保持膀胱低压灌注（100~200ml），使膀胱保持一定厚度，否则很浅的切除也可能造成膀胱壁的穿孔。（2）视野不清时，可加快冲洗速度，待视野清晰后再准确止血，切忌盲目电凝止血，以免造成膀胱穿孔。（3）使用弧形切除法，以顺应膀胱的弧度。（4）预防闭孔神经反射，采用小功率，快速点式电切或由麻醉师静脉给氯化琥珀酸胆碱完全消除，这种短暂作用的、去极的肌肉松弛剂能阻断肌神经交接处的神经冲动传导。再快速切除。

3.3复发的问题 膀胱癌多为移行细胞癌，而移行细胞癌具有易复发的特点，由于膀胱癌有多中心性及多发性的特点，TUR-BT术后有10％～67％的患者在12个月内复发，术后5年内有24％～84％的患者复发，且再次复发病灶可能不在原来位置，因此术后需要定期膀胱腔内灌注化疗。该治疗操作简单、疗效好，是预防肿瘤复发的主要手段。TUR-BT术后1周左右拔除尿管，开始行膀胱灌注(先每周1次，连续8次；然后每月1次，维持2年)。

术后3月开始定期复查膀胱镜或B超，前两年中每3个月复查一次，第三年后每半年复查一次。

参考文献

［1］陈梓甫.表浅膀胱癌的诊断与治疗.临床泌尿外科杂志，2003，18（5）：257.

［2 ］Metts MC，Metts JC，Milito SJ，et a1．Bladder cancer：a review of diagnosis and management．J Natl Med Assoc,2000，92：285－294．

［3 ］ Kondas J,Vaczi L,Szecso L,et al.Transurethral resection for muscle invasive bladder cancer.Int Urol Nephrol,1993,25（5）:557-560.

作者单位：443500 长阳县人民医院外科