妊娠期高血压合并心衰治疗体会

资料与方法

一般资料：初产妇7例，经产妇3例，年龄20～25岁，孕36～38周5例，孕39～41周5例。

临床表现：10例患者妊娠前均无高血压史、心脏病史。在出现心衰之前有不同程度的蛋白尿、水肿、高血压，严重者出现多在20～25/13～15kPa，水肿（++～+++），尿蛋白（+～+++），其中5例在心衰前有夜间睡眠时平卧困难，有时出现憋醒现象。心衰症状均突然发生，主要表现为心慌、胸闷、咳嗽、呼吸困难、烦躁、不能平卧、咯出白色或粉红色泡沫痰。心前区均可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，肺底可闻及湿音，胸部拍片8例，示心脏有不同程度扩大，肺纹理增粗、模糊，心电图存在窦性心动过速、T波低平。2例病人合并贫血，4例有低蛋白血症。心衰发生在妊娠晚期者8例，发生在分娩期者2例，其中1例是分娩前3周及分娩中重复发生心衰。

治疗方法：诊断明确后，硫酸镁作为治疗妊娠高血压疾病的基础药。①用酚妥拉明20～50mg加入5%GS250ml,以0.2～0.5mg/分滴入或硝普钠25mg加入5%GS250ml中静滴，同时舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，给予卡托普利25mg，口服6～8小时1次。②速尿20～40mg静滴，2～4小时重复使用，24小时用量

结果

10例患者经上述处理心衰得到控制，8例在心衰纠正过程中在连续硬外麻下行剖宫产，心衰迅速控制，母儿均脱离危险。1例在纠正心衰过程中自然临产，由于胎儿小、产程快，在严密监护下行阴道助产术，助产低体重儿；另1例在心衰控制后3周，阴道分娩过程中再度心衰，于产后2天死亡，婴儿也于娩出后3小时死亡。其余9例产后恢复好，婴儿一般情况好。

讨论

对妊娠高血压疾病并发心衰的治疗原则是降低心脏前负荷，增强心肌收缩力，控制心衰，及时终止妊娠。本组选用酚妥拉明，该药是α受体阻滞剂，主要作用于外周血管痉挛性疾病，对左心衰竭引起的肺水肿有很显著的疗效。而本病的基本病理变化是全身小动脉痉挛，特别是冠状动脉痉挛引起心肌供血不足，严重者引起点状出血及坏死、心肌受损，临床表现为低排高阻情况，常有心率增加、血压升高，肺充血水肿。而酚妥拉明能选择性阻断α受体，而不影响β受体，使血管扩张，外周阻力降低，血压下降，心排出量增多，较适用于胎儿未娩出前。而硝普钠可致高铁血红蛋白症及氯中毒，适用于胎儿娩出后。硝酸甘油具有扩张动静脉作用，使回心血量减少，降低心脏前后负荷，且舌下含服吸收迅速，2～3分钟发挥作用。同时在解痉扩张血管的基础上，给予强心治疗和快速利尿，减轻心脏负担，短时间内增加尿量，迅速消除左心衰引起的肺水肿症状。

当心衰发生时，及时终止妊娠是治疗的关键之一。从本组病例中总结出，不必拘于传统的心衰控制后24～48小时才考虑终止妊娠，而可以一边抗心衰治疗，一边行剖宫产。本组8例剖宫产病例均抢救成功，手术的相对安全性来源于连续硬膜外麻醉，有利于降低心脏前后负荷，并辅以心电监护，迅速解除妊娠对心脏的负担，对本病来说具有病因治疗的意义。随着胎儿的娩出，也有利于使用产前对胎儿具有潜在威胁而不能使用的药物，如硝普钠、吗啡等。8例心衰病人选择了剖宫产终止妊娠，使胎儿迅速脱离不良环境，根本上缓解病情，说明剖宫产术是抢救此病的有效手段，是比较安全的分娩方式。而阴式分娩适用于经产妇进入产程或宫口开全，短时间内能迅速分娩者。