20例扩张型心肌病患者的T波峰―末间期特点

[摘要] 目的 探讨作为反映心室复极离散的指标，T波峰-末间期（T peak-T end interval，Tp-e）在扩张型心肌病患者中的特点。 方法 收集20例于2003～2010年入住本院的已确诊的原发性扩张型心肌病患者及正常对照19例进行回顾性分析。测量39份体表心电图的Tp-e和QT间期离散度（dispersion of QT interval，QTd），并计算校正后的Tp-e平均值、Tp-e最大值，以及V1、V5、Ⅱ导联的Tp-e，分别记为Tp-e-AVEC、Tp-e-MAXC、Tp-e-V1C、Tp-e-V5C、Tp-e-ⅡC。比较上述各参数在扩张型心肌病与正常人之间的差异。 结果 经比较发现扩张型心肌病组Tp-e-AVEC （95.7±14.3 vs 82.7±10.0，P < 0.05）、Tp-e-MAXC （148.5±28.8 vs 119.2±11.6，P < 0.05）、Tp-e-IIC （90.8±19.7 vs 72.5±13.5，P < 0.05）、QTd （53.3±19.8 vs 39.7±17.0，P < 0.05） 较正常对照组明显延长，而两组Tp-e-V1C（96.6±19.1 vs 87.2±21.2，P > 0.05）、Tp-e-V5C （99.5±25.1 vs 86.9±12.7，P > 0.05）未见明显差异。 结论 （1）扩张型心肌病患者Tp-e较正常人明显延长，提示Tp-e可能可以作为该类患者预后评价的无创性指标之一。（2）与正常对照组比较，发现扩张型心肌病组的Tp-e-AVEC、Tp-e-MAXC和Tp-e-ⅡC明显延长，而Tp-e-V1C、Tp-e-V5C在两组间未见明显差异，间接提示Tp-e反映心室整体复极离散度的可能性大。（3）关于Tp-e测量的方法学建议选用Tp-e-AVE、Tp-e-MAX和Tp-e-II，可能更适用于评价该类患者的心室复极离散。

[关键词] T波峰-末间期；心室复极离散度；扩张型心肌病；心电图

[中图分类号] R542.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）04（a）-0004-03

扩张型心肌病患者由于心室结构改变，其电生理特性亦随之变化，故扩张型心肌病患者的心室复极离散度也有所改变，从而引发恶性室性心律失常甚至猝死的可能性较正常人群增高[1-3]。T波峰-末间期（Tpeak-end interval，Tp-e）是心电图中指从T波的顶峰至T波终末的时限。1998年Yan GX等[4]的研究显示Tp-e可反映心室跨壁复极离散度（transmural dispersion of repolarization，TDR），随后几年的国外研究发现恶性室性心律失常的发生与Tp-e延长明显相关[5]。本文旨在探讨作为反映心室复极离散的指标，T波峰-末间期在扩张型心肌病患者中的特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2003～2010年本院住院患者，以新的心肌病诊断与治疗建议[6]为诊断依据，原发性扩张型心肌病20例，其中，男14例，年龄27～58岁，平均（47.15±8.42岁）；正常人19例，男14例，年龄21～51岁，平均（38.74±6.51岁）。除外左右束支传导阻滞、房室传导阻滞、预激综合征、房速、房扑、房颤者。对照组心电图为正常。在扩张型心肌病组中继发性高血压者9例，继发性心功能不全者17例。

1.2 方法

1.2.1 T波峰-末间期（Tp-e）的测量

1.2.1.2 数据收集：人工测量39份心电图每个导联的QTp（QRS波起点至T波波峰的间期）、QTe（QRS波起点至T波终点的间期），T波平坦的导联剔除。每张心电图的测量导联数不少于8个。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般状况

2.1.1 平均年龄：扩张型心肌病组年龄27～58岁，平均（47.15±8.42）岁。对照组年龄21～51岁，平均（38.74±6.51）岁。两组平均测量导联数：11±1。

3 讨论

3.1 预测扩张型心肌病患者猝死的无创性指标

扩张型心肌病患者其心室肌会有不同程度的增生、肥大，因此，较正常人具有较高的恶性室性心律失常及猝死的发生率。当扩张型心肌病伴有频繁的室早时其猝死率为17%，合并室速的猝死率为20%，合并频发室早伴室速的猝死率骤升为80%[7]。为此，先驱者为寻找简单、有效的无创性猝死预测指标而前仆后继。近年来，Tp-e得到了人们的重视。研究显示在犬的离体心脏中，心肌恢复时间的离散度与Tp-e有较高的相关性[8] 。心室复极离散度的增加与室性心律失常的发生率升高密切相关，同时被认为是一个重要的致心律失常机制[1-9]。心肌增生肥大可导致心室肌电重构、增加复极离散度，室性心律失常的易感性也提高[10]。文献报导，发生室性心律失常时，Tp-e较对照组明显延长[11-13]，推断Tp-e可以预测室性心律失常的发生。正如本实验的结果显示DCM组Tp-e较对照组明显延长，提示Tp-e可能可以作为扩张型心肌病的预后评价的无创性指标之一。

3.2 T波形成机制及T波峰-末间期意义的争论

Yan GX等[4]将狗的左心室做成楔形的离体灌注标本，经研究发现，Tp-e可以反映心室的跨壁复极离散度并可作为其心电图的量化指标，随后的离体心肌细胞实验[14]也证实了这一观点。可是，晚近的在体研究对之前的离体组织块研究结果提出了质疑。国外有研究显示，Tp-e-MAXC与整体的心室复极离散度几乎相近，且相关性明显[15]，T波的形成不只有跨壁离散的参与，心室整体的离散也与之相关，Tp-e可能更多的反映的是心室整体离散。不过，该系列研究没有检测心室壁内电位，同时缺少病理干预。Opthof T等[16-17]通过狗的在体研究在弥补了这些缺陷的同时证实了这一观点，研究结果显示心室整体复极离散度远远大于跨壁复极离散度，且整体心室复极离散度近似于Tp-e；跨壁复极离散度在心室电重构后有所增加，但是Tp-e却变化不大，加之以前在体研究均记录到有限的跨壁复极离散度这[18]，并考虑到在体心肌细胞间电张力作用以及电耦联作用， 这个结果进一步证实了T波的形成是与心室整体的复极离散密切相关，而非仅仅取决于跨壁复极离散本身的变化。在此次入选的扩张型心肌病患者中，V1、V5导联的Tp-e校正值与对照组无明显差异，而Tp-e-AVEC 、Tp-e-MAXC、Tp-e-ⅡC与对照组比较后有统计学意义，间接提示在评价心室复极离散方面Tp-e可能更支持整体离散度而非跨壁离散度，该结论与前述的在体的相关研究结果相同[15-17]。

3.3 关于T波峰-末间期的方法学问题

目前，测量Tp-e效果较佳的导联意见并不统一[13-15]。我们的实验结果显示，在扩张型心肌病患者中评价心室复极离散度时并不是所有导联均适合，即Tp-e-V1、Tp-e-V5在扩张型心肌病与对照组间并未显示出差异，而Tp-e-AVEC 、Tp-e-MAXC、Tp-e-ⅡC则不然，由此推断在预测扩张型心肌病患者的恶性室性心律失常的发生方面，Tp-e-AVEC 、Tp-e-MAXC、Tp-e-ⅡC可能更适合。II导是肢体双极导联，可能反映更多的是心室整体复极离散；而作为胸前单极导联的V1、V5，由于它们的中心电端位于心脏中心，故V1、V5可能更贴近于评价心肌的跨壁离散度。

3.4关于QT间期离散度

在过去的十几年间，人们广泛关注QTd，QTd的增加被认为是心室整体离散度增加的量化指标，由此，可预测恶性室性心律失常的发生[19-20]。但测量方法学的偏差以及T环向量的影响使其颇具争议[21]。此次实验显示扩张型心肌病患者与对照组比较，QTd有明显差异。

3.5 实验局限性

（1）样本量小，如果是大样本，实验结果会更具说服力；（2）没有体内直接电生理检查的对照；（3）尚不明确扩张型心肌病患者的合并症对本实验结果的影响。

4 结论

Tp-e在扩张型心肌病患者中明显延长，提示该类患者心室复极离散度增加，Tp-e对该类患者可能具有潜在的、无创的预测价值，可能可以作为该类患者预后评价的无创性指标之一。扩张型心肌病患者与对照组比较发现Tp-e-AVEC 、Tp-e-MAXC和Tp-e-IIC明显延长，而Tp-e-V1C、Tp-e-V5C却未见明显差异，间接提示Tp-e反映心室整体复极离散度的可能性大。同时，关于Tp-e测量的方法学建议选用Tp-e-AVE、Tp-e-MAX和Tp-e-Ⅱ，可能更适用于评价该类患者的心室复极离散。在未来的科研及实践工作中，还需更深一步的基础与临床研究来明确Tp-e对扩张型心肌病患者的预测价值。

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（收稿日期：2012-11-28 本文编辑：魏玉坡）