综合治疗躯干部瘢痕疙瘩50例临床分析

[摘要]目的：探讨综合方法治疗躯干部瘢痕疙瘩的疗效。方法：50例患者，位于躯干部的瘢痕疙瘩共60处，手术直接切除或埋置扩张器II期切除后采用皮下改良减张缝合,术后24h内即开始接受电子线照射治疗，总量15～20Gy，拆线后局部使用硅凝胶6个月。结果：59处切口I期愈合（98.3%）。切口隆起处在术后2～3个月左右开始变平，12个月左右基本平复。经1年定期随访观察，仅1处复发（1.7%），治愈率达98.3%。结论：手术切除瘢痕疙瘩后采用皮下改良减张缝合,可以充分降低切口处的张力，同时联合术后早期电子线照射以及局部使用硅凝胶等方法，可以有效降低躯干部瘢痕疙瘩的复发率，值得临床推广。

[关键词]瘢痕疙瘩；综合治疗；减张缝合；电子线照射

[中图分类号]R619+.6 [文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）06-0901-03

Analysis of 50 cases of integrated therapy of trunk keloids

WANG Lian-zhao1, WANG Hua-bing2, LI Bin-bin1, WANG Huan1

(1. The Sixteenth Department of Plastic Surgery, Plastic Surgery Hospital, Peking Union Medical College and Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100041, China; 2. Beijing Hospital)

Abstract:ObjectiveTo discuss the efficacy of an integrated therapy in treating trunk keloids.MethodsThere were 50 patients with total 60 keloids on the trunk. The keloids were excised by surgery directly or removed in the second stage surgery by implanting expenders in the primary stage surgery, both of these two methods used subcutaneous modified tension-reduced suture. The patients received electron beam irradiation treatment within 24 hours after the surgery with total dosage of 15～20 Gy; then apply silicone gel regionally for 6 month after suture removal.Results59 incisions sites achieved primary healing (98.3%). The bumps at the incision sites started flattening out in 2～3 months post surgery and were almost flat after 12 months. Only one case (1.7%) of relapse was observed through 1 year of periodical follow up checks. The cure rate was 98.3%.ConclusionsUsing subcutaneous modified tension-reduced suture after the surgical excision of keloids can greatly decrease the tension at the incision. Combing postoperative electron beam irradiation and regional application of silicone gel can effectively decrease the relapse rate of the trunk keloids. It is worth adopting in clinical practice.

Key words: keloids; integrated therapy; tension-reduced suture; electron beam irradiation

瘢痕疙瘩是皮肤创伤后或不明原因所致的皮肤异常增生的瘢痕组织。由于其发病机制不明，目前临床上还没有任何一种方法可以完全阻止其生长。瘢痕疙瘩单纯手术切除后极易复发，其中，胸、肩、耻骨上区等躯干部位瘢痕疙瘩因其解剖位置的高张力特性使其复发率位居前列[1]。自2002年以来，我们采用改良手术方法切除瘢痕疙瘩并联合术后早期电子线放射以及局部使用硅凝胶等方法，治疗50例患者，取得满意的疗效，治愈率达98.3%。

1对象和方法

1.1 研究对象：本组50例瘢痕疙瘩患者，其中男性20例，女性30例。年龄18～51岁，平均年龄29岁。瘢痕疙瘩单发39例（78.0%），多发11例（22.0%），共计64处。排除非躯干部位4处，本研究共治疗瘢痕疙瘩60处。发生的主要诱因包括毛囊炎40例（66.7%），手术6例（10.0%），蚊虫叮咬4例（6.7%），外伤2例（3.3%），带状疱疹1例（1.7.%），原因不明7例（11.7%）。加重诱因包括搔抓18例，手术4例，冷冻治疗3例，挤压2例。41处瘢痕疙瘩位于前胸部；13处位于背部；3处位于肩部；3处位于腹部（均位于耻骨上区）。面积最大15cm×10cm，最小0.5cm×0.5cm。均有不同程度的瘙痒、疼痛等症状，1例不定期反复感染破溃。直接手术切除46处（其中前胸部36处，背部6处，肩部1处，腹部3处），其余14处埋置扩张器后II期手术切除。

1.2 瘢痕疙瘩直接手术切除方法：术前需经挤压皮肤试验确定可以直接切除缝合。在瘢痕疙瘩边缘正常皮肤侧切除瘢痕疙瘩达脂肪层，在皮下充分游离切口缘后行皮下改良减张缝合,即缝线挂住距切口1.0cm处真皮层以及切口下方的深层组织，打结后切口两侧皮肤向中央隆起，从而使切口处的张力降至最低。用7-0单丝尼龙线间断缝合皮肤层。术后7～10天拆线。

1.3 瘢痕疙瘩埋置扩张器后Ⅱ期手术切除方法：术前需经挤压皮肤试验确定不能直接切除缝合者采用。根椐Ⅱ期手术皮瓣设计方案选择理想的扩张器型号和容量, 确定扩张器埋置部位和切口线。经小切口置入扩张器。皮肤切口设计方法：①切口长1.0～2.0cm，与扩张区边界垂直或成一定角度；为方便直视下止血，埋置300ml以上较大扩张器时，可以设计双切口或切口仅与扩张区呈一定角度即可；②切口位于瘢痕边缘，并能在Ⅱ期手术中去除，而不增加瘢痕；③在瘢痕周围埋置多个扩张器时可共用1个切口。经3个月左右注水扩张之后取出扩张器，切除瘢痕疙瘩，转移皮瓣，如前述皮下行改良减张缝合。

1.4 术后处理：术后24h内即接受电子线放射治疗。放疗射野根据不同形状瘢痕疙瘩的边缘外放0.5cm。在距离创面10cm处采用加速器6 MeV电子线进行放射治疗。每次剂量5Gy，连续3～4次，总量15～20 Gy。拆线后局部使用仙卡6个月。避免增加切口张力的活动12个月。

1.5 随访：术后1、3、6、12个月门诊或通过Email发送照片随访。

2结果

59处切口I期愈合，1处扩张皮瓣部分边缘发生血运障碍，坏死面积2.0cm0.5cm，换药后愈合。1个扩张器埋置术后发生血肿，清除血肿后，继续扩张完成治疗。12处出现1度皮肤反应，有不同程度色素沉着及轻微鳞状脱皮，6个月后自行消退。1处发生2度皮肤反应，术后10天放射野出现点状水泡，经治疗后1个月愈合，仅留有轻度色素沉着。未出现明显皮肤萎缩、变薄现象。切口隆起处在术后2～3个月左右开始变平，12个月左右基本平复。所有患者经1年定期随访观察，59处痒痛症状消失，无明显瘢痕增生迹象，切口平整，1处位于背部的瘢痕疙瘩术后3个月复发。治愈率98.3%。

3讨论

瘢痕疙瘩是皮肤创伤后成纤维细胞活性异常增高、胶原大量增生而导致的瘢痕过度生长且超出原有损害范围的一种良性增生性疾病。瘢痕疙瘩不仅影响患者的美观，而且可引起疼痛、瘙痒、皮肤挛缩以及其他功能性损害，导致生活质量下降。由于其发病机制不明确，临床上尚没有一种疗效可靠且安全的治疗方法。目前瘢痕疙瘩的治疗方法较多，包括手术、药物注射、放射治疗、激光、硅凝胶、加压及冷冻等多种，单一的治疗方法疗效均不理想，复发率较高，目前多数学者主张多种方法联合应用，进行综合治疗才能取得较好的疗效。本研究中采用手术切除（术中运用改良减张缝合以降低切口张力）、术后电子线照射、局部使用硅凝胶等综合性方法治疗瘢痕疙瘩，取得了满意的疗效。

Wagner等[2]的研究表明，不同解剖部位瘢痕疙瘩对治疗的反应明显不同。在他的研究中，面颈部瘢痕疙瘩的复发率最低（2%）；胸部最高（49%）。国内一项研究亦表明，瘢痕疙瘩好发于胸、背、肩部可能与这些部位的张力过高有关[3]。Ogawa等[1]对147个瘢痕疙瘩进行手术切除，术后辅以15 Gy的电子线放疗，结果表明，复发率耳垂部14.3%，颈部16.7%，前胸壁43.1%，肩胛区39.4%，上肢26.7%，耻骨上区36.4%，下肢9.1%，总的复发率为32.7%。张力大的区域，如胸壁、肩胛区、耻骨上区，复发率明显高于张力小的区域，如颈部、耳垂和下肢。因此，多数学者认为，任何瘢痕疙瘩手术方式的选择都要考虑到切口缝合张力的最小化[4]。由于本研究的入选病例均为高张力部位，无论何种手术方式，我们均采用皮下改良减张缝合技术。传统的皮下间断缝合，仅仅是将切口两侧的皮肤拉拢对合，不能起到切口充分减张的目的。传统的减张缝合多采用横褥式或纵褥式缝法，穿过橡皮管、橡皮片或纽扣，垫于结扎缝线的下方与皮面之间，以防缝线切割皮肤。该方法术后切口两侧的皮肤隆起，降低了切口部的张力。但是，拆线后切口两侧的减张拉力即消失，不能起到长期减低切口张力的作用。本组采用的皮下改良减张缝合技术可以使切口两侧皮肤向中央隆起并可以在术后保持2～3个月以上，使切口线的张力得到长时间充分的降低。由于躯干部属于高张力部位，切口隆起部分会在术后数月内因张力引起的缝线慢慢切割组织而变平，不必担心术后形态不美观的问题。本组60处瘢痕疙瘩除1处复发外，切口均在术后12个月内基本平复，外形满意。

Zhao等[5]认为，对于较大面积瘢痕疙瘩切除之后的皮肤全层缺损修复，可以采用组织扩张器扩张皮肤后获得额外组织量，通过转移皮瓣修复切除瘢痕疙瘩之后形成的缺损。在本研究中，面积较小的46例瘢痕疙瘩直接手术切除，面积较大者埋置扩张器后切除。在埋置扩张器治疗者中，1处扩张皮瓣边缘发生血运障碍，1个扩张器术后发生血肿，但均未影响到治疗效果。鉴于目前扩张器仍然有较高的并发症发生率，个别较严重的并发症可能会导致生长新的瘢痕疙瘩，应该慎重选择扩张器治疗。

利用射线治疗瘢痕疙瘩的确切机制尚未完全清楚。有研究表明，电离辐射抑制或破坏成纤维细胞增生，减少胶原纤维合成与沉积，从而达到减轻瘢痕增生的目的。然而，大量研究表明，单纯放射治疗复发率仍可高达50%～100%，而单纯手术切除复发率为45%～100%，如果手术联合术后放射治疗可以使复发率降低至10%[6]。郭海霞等[7]比较三种方法治疗瘢痕疙瘩的临床疗效后发现，手术联合术后放疗组总有效率最高，可达97%。因此，手术切除联合术后放射治疗被公认是最佳治疗方法之一[2]。本组采用此方法亦取得了满意的治疗效果。

浅层X线、钴源、电子线外照射以及近距离后装敷贴等均曾被用于瘢痕的放疗。有研究表明，电子线照射在8～15mm的深度可以使组织剂量分布均匀，此点优于X线照射[8]。另有研究表明，电子线辐射能量在穿透皮肤1cm深度范围内，大约衰减20%，但当深度大于1cm后，能量衰减曲线则急剧下降，衰减约95%。因此在近距离局部放射治疗中，电子线在产生生物学效应的同时，对深部组织的损伤较小[9]。因此，电子线由于其优越的放射物理学特性而被本研究采纳。

在放疗时间的选择上，多数文献报道倾向于术后尽早放疗。本组选择术后24h以内行首次放疗。蒋军健等[10]采用Meta分析方法对公开发表且符合入选标准的文献分析后认为，术后1～3天放射治疗组治疗效果明显好于术后4～7天放疗组。其有效率高达94.1%。国内另一项研究表明，术后24h开始放疗，局部控制率达到96%，与术后1～3天和4～7天开始放疗者比较，差异有统计学意义。从而得出结论，24h内开始放疗为最佳时间[11]。分析原因可能是24h内切口处幼稚成纤维细胞占多数，以不稳定的胶原纤维为主要成分，对放射线相对敏感。同时射线可以抑制切口处毛细血管的增生，减少炎症介质的产生，使切口部位胶原纤维代谢达到一个相对平衡状态[12]。关于放射剂量的选择，在外照射治疗中，良性病变的总剂量一般控制在20Gy以内。有文献报道放疗的效果和放射剂量相关，当总剂量达到15Gy时，可对90%的患者有效；而总剂量低于9Gy时，基本无效[13]。国外资料亦推荐总剂量为15～20Gy，分次照射[14]。本组病例控制在15～20Gy，疗效满意。

硅凝胶治疗和预防瘢痕疙瘩的机制尚不清楚。目前认为，硅凝胶片具有良好的亲水、亲皮肤性，在瘢痕疙瘩治疗过程中起闭合作用和水合作用，从而达到软化瘢痕和抑制增生的作用。使用硅凝胶片必须使其与皮损面严密贴敷，每天贴敷时间越长越好，连续治疗至少2～3个月以上才可产生疗效[15]。本研究中连续使用硅凝胶6个月，对防止瘢痕疙瘩的复发亦起到重要的作用。

综上所述，手术切除瘢痕疙瘩后采用皮下改良减张缝合,可以充分降低切口处的张力并在术后保持数月的时间，同时联合术后早期电子线照射，局部使用硅凝胶等综合性方法治疗可以有效降低躯干部瘢痕疙瘩的复发率，值得临床推广。

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[收稿日期]2011-04-12[修回日期]2011-05-28