皮肤恶性肿瘤手术治疗与美容修复的临床研究

[摘要]目的：探讨皮肤恶性肿瘤病灶彻底切除后美容修复的可行性。方法：按照无瘤技术完整切除肿瘤病灶，根据创面部位、大小、深度，遵照“宁近勿远，宁简勿繁”的原则，选择适宜的皮瓣、肌皮瓣或皮片修复创面；创面位于功能部位者采用分区植皮技术。术后根据肿瘤性质，选择放射治疗、化学治疗或免疫治疗等辅助治疗；伤口局部给予康复治疗。结果：基底细胞癌、鳞状细胞癌和恶性黑色素瘤仍是常见的皮肤恶性肿瘤，占本组198例患者的85.6%，共169例。实施皮片移植137例，其中全厚植皮62例，中厚植皮75例，111例实施分区植皮，皮片成活率均在95%以上；61例采用皮瓣或肌皮瓣修复创面，均100%成活；所有病例创面修复后外形均良好。160例患者得到6个月以上随访，15例死亡（6例死于其他疾病），16例发生局部复发或远处转移，其余患者术区外形良好，局部无复发。结论：按照无肿瘤技术彻底切除皮肤恶性肿瘤后，采用美学理论和整形美容技术修复创面可以达到美容修复的目的。

[关键词]恶性肿瘤；皮肤；手术治疗；美学；整形；美容技术；修复

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）06-0898-04

Clinical study on surgical treatment and cosmetic repair of skin m alignant tumor

LIU Yi,ZHANG Chen,ZHANG Xu-sheng,ZHANG Xian-ying,LIU Ping,SONG Mei,XIAO Bin,JIANG Jiang

(Center of Burns and Plastic Surgery of CPLA,Lanzhou General Hospital of Lanzhou Command, Lanzhou 730050,Gansu,China)

Abstract:ObjectiveTo probe the feasibility of cosmetic repair after skin m alignant tumor being thoroughly excised.MethodsA focus was excised totally using no-tumor technique, then according to the site, area and depth of wound and the principle of "rather near than further, rather simple than complicated", a flap or a musculocutaneous flap or skin graft was employed to repair the wound. If the wound located on function site, zonation grafting technique would be used. Radiotherapy, chemotherapy or immuno therapy was selected as an accessory treatment according to the property of tumor after operation. Local rehabilitation was carried out on wound.ResultsBasal cell caicinoma,squamous cell caicinoma and m alignant melanoma were still common m alignant tumor on skin, and they occupied 85.6% (169/198) in this group. Skin grafting was carried out in 137 cases, among them,full-thickness skin graft in 62 cases,split thickness skin graft in 75 cases, and zonation grafting technique was used in 111 cases.The survival rate of skin graft was over 95%. The skin flap or musculocutaneous flap were selected to repair wound in 61 cases, and all of them survived totally. The appearance appearred very good in all cases after repair. 160 patients were followed-up over six months,and the results showed that 15 patients died ( among them, 6 cases died from other diseases),local recurrence and distal metastasis occurred in 16 cases, and a satisfactory appearance appearred in other patients and no any recurrence was found.ConclusionAfter skin m alignant tumor is excised thoroughly by means of no-tumor technique, the purpose of cosmetic repair would be achieved if theroy of aesthetics and plastic and aesthetic technique are used.

Key words: m alignant tumor; skin; surgical treatment; aesthetics; plastic surgery; aesthetic technique; repair

皮肤恶性肿瘤往往由于生长迅速而导致局部组织破坏，并因体表器官移位而致毁容。随着经济社会的发展，人们对体表容貌与外观的要求越来越高，如何满足罹患皮肤恶性肿瘤患者对手术治疗后的容貌要求是整形外科医师必须思考和解决的问题。近年来，由于肿瘤学及相关学科领域的发展，肿瘤治疗的新理念、新技术、新方法不断涌现，为满足此类患者的容貌要求带来希望。1990年1月～2008年5月，我们对收治的198例皮肤恶性肿瘤患者，采取以手术治疗为核心，放射治疗、化学治疗或免疫治疗等措施为辅助的基础上，对病灶切除后的创面尽可能地实施美容修复，取得了良好的效果。

1资料和方法

1.1 一般资料：本组198例，男性115例，女性83例。年龄：16～92岁，其中35岁以下患者23例。肿瘤类型：基底细胞癌（76例），鳞状细胞癌（67例），恶性黑色素瘤（26例）占本组所有皮肤恶性肿瘤的85.6%，达到169例，皮脂腺癌、恶性肉芽肿等其它类型29例。198例中9例为多发性皮肤恶性肿瘤，分为两类：一类7例具有同部位、同类型、相继发生的特点，2例为皮肤鳞癌合并Peget病，3例为多发性皮肤鳞癌（2～3处），2例为多发性皮肤基底细胞癌（均为2处）；另一类2例则具有不同部位、不同类型、同时或相继发生的特点，均为鳞状细胞癌+基底细胞癌。病程：20天～5年，其中13例病程小于2个月。创面呈溃疡型162例，结节或菜花形36例；创面大小：1.0cm×1.5cm～9.0cm×17.5cm。

1.2 治疗方法：根据肿瘤类型，分别沿病灶边缘1～5cm做切口，自皮下脂肪层、深筋膜浅或深面、甚至骨膜表面完整切除病灶，病理学检查创缘无癌性细胞。然后，根据创面部位、大小、深度，遵照“宁近勿远，宁简勿繁”的原则，选择适宜的皮瓣、肌皮瓣或大张中厚或全厚皮片移植术修复创面。

1.2.1 对于创面较为表浅者，选择大张全厚或中厚皮片移植修复创面。创面位于功能部位者采用分区植皮。颜面部一般按眉头间连线、眶缘线、外眦与发际间连线、鼻颊交界线及鼻唇沟至下颌缘的延长线，将面部分为额区、眶区、鼻区、颊区、上唇区和下颌区等8个区域单元[1]；颈部以颌颈角及其向两侧下颌角的延长线、胸骨上切迹中点及其向两侧颈肩交界的连线和两侧锁骨连线，将颈部分为颌底区、颈前区与锁骨上区等3个区；手部分为手背区、指背区、鱼际区和掌指区[2]；足部以内、外踝间连线、趾关节足背侧水平线、趾关节足底侧水平线及内、外踝间连线的两端与跟腱远端中点的连线，将足部分为足背区，趾背区，足底区，趾底区和跟腱区等5个区域[3]； 关节部位以关节横纹为界，分为远侧区与近侧区两个区域，使皮片的拼接线位于关节横纹处，使之与关节纵轴垂直，以预防和减轻直线瘢痕挛缩所引起的功能障碍；女性患者会应按两侧大-股区与区分区植皮，男性则按阴囊两侧股区与区分区植皮，若区皮肤缺损波及两侧臀部，则应以为中心，将粘膜缘做三个放射状切口，用三块皮片相应呈放射状排列，并与粘膜嵌接缝合修复创面，此举有助于预防皮片成活后发生环状挛缩[4]。本组共实施皮片移植137例，其中全厚植皮62例，中厚植皮75例，111例实施分区植皮（图1～2）。

1.2.2 对于创面比较深在者，则选择（肌）皮瓣修复。对位于功能部位面积较小的创面，应根据创面的具体部位与大小，选择局部皮瓣或轴型皮瓣修复。若局部缺乏足够的用于修复创面的组织，则可考虑选择筋膜瓣+皮片移植或游离皮瓣修复创面。本组61例采用（肌）皮瓣修复创面，其中局部皮瓣33例，轴型（肌）皮瓣15例，皮神经营养血管皮瓣11例，游离皮瓣2例（图3～6）。皮瓣面积：2.0cm×3.5cm～12.0cm×22.0cm。

1.2.3伤口拆线后，根据病理学检查结果与肿瘤特性，分别选择放射治疗、化学治疗、免疫治疗（白介素-2+α干扰素）等辅助治疗；伤口局部选用预防瘢痕增生的各种治疗，包括药物治疗、压迫治疗、精华素离子导入治疗等。

2结果

76例基底细胞癌患者术后给予局部放射治疗，所移植的皮片与皮瓣均100%成活，术区外形与功能恢复满意；62例于术后9个月～5年3个月得到随访：7例病程较长的患者分别于术后1年～18个月局部复发，经二次扩大切除，皮瓣转移修复，术后辅以放射治疗；5例死于其他疾病，其余患者外形与功能良好，局部无复发。67例鳞状细胞癌患者术后也给予局部放射治疗，所移植的皮片与皮瓣也100%成活；55例于术后7个月～5年获得随访：1例病灶位于头顶部、颅骨外板被肿瘤侵蚀者，术后6个月死亡；1例足跟部者术后1年复发，肿瘤沿跟踺蔓延，行小腿中段截肢术；1例于术后5年死于其他疾病，其余患者局部无复发，外形与功能均良好。26例恶性黑色素瘤患者移植皮瓣100%成活，移植皮片成活率95%，术区外形与功能恢复良好；所有患者均辅以免疫治疗，并于术后1年常规随访：皮片移植的11例中，1例足跟部者于术后18个月首次出现病灶局部复发，至术后7年半因全身转移死亡之前，共发生11次足部与小腿局部转移，均行局部切除，皮片移植与免役治疗（图7）；3例分别于术后8个月～1年发生脑或肺转移死亡；皮瓣修复组未见局部复发，术后5年3例发生远处转移死亡，2例发生局部转移；26例中存活时间最长者已达11年。29例其他类型皮肤恶性肿瘤患者，手术后辅以放射治疗或化学治疗，17例于术后6个月～3年得到随访：5例局部复发，其中2例死于远处转移；其余患者术区外形良好，局部无复法。

3讨论

3.1 皮肤恶性肿瘤的发病与种族和地域密切相关，西北地区是我国皮肤恶性肿瘤的高发地区。近年的研究发现，鳞状细胞癌、基底细胞癌、恶性黑色素瘤仍然是皮肤恶性肿瘤的常见类型，其发病率呈现出明显增加的趋势，并出现急性、多发性、年轻化等特点[5]。皮肤恶性肿瘤发生于体表，有碍观瞻，甚至由于肿瘤组织的快速生长，体表器官移位、破坏而导致毁容。随着经济社会的发展，人们对体表容貌与外观的要求越来越高，不但患有皮肤良性肿瘤的患者对病灶治疗后的局部具有美容要求，罹患皮肤恶性肿瘤的患者对治疗的要求也由单纯保全生命，延长寿命发展为在尽可能根治恶性肿瘤的同时，对病灶局部进行整形美容修复，使治疗后的外观尽可能地恢复正常。

3.2 防止局部复发与外形重建是皮肤恶性肿瘤手术治疗时必须要同时解决好的两个重要问题，这也是衡量手术疗效的标准。但是预防肿瘤切除术后局部复发与重建良好的局部外形恰恰又是皮肤恶性肿瘤手术治疗中的一对矛盾。若只考虑扩大切除病灶，预防肿瘤复发，则会给创面修复带来困难；但若片面强调手术后局部外形的恢复与美学效果，势必会限制手术切除范围，从而容易导致局部复发，再次手术，并最终影响局部外形。因此，术前必须根据病灶的发生部位、肿瘤类型和侵犯深度，制定合理的手术治疗方案，在彻底切除病灶的情况之下，根据美学要求，最大限度地恢复术区外形。

3.3 如何达到彻底切除病灶？根据既往我们治疗此类患者的经验，必须要强调切除的深度与广度，其中深度更为重要[6]。主要是根据肿瘤类型，分别沿病灶边缘1～5cm做切口，自不同层次完整切除病灶，确保病理学检查创缘无肿瘤细胞。术后还应根据病理检查结果予以相应的辅助治疗。

3.4为确保皮肤恶性肿瘤病灶彻底切除后的美容修复，使外观尽可能地恢复正常，由此提高患者生活质量与生存质量，在创面修复过程中，首先应当遵循美容修复的基本原则，即：①严格遵守外科学基本原则与整形美容外科学原则；②合理选择修复方法；③重视伤口缝合技术与伤口闭合材料选择；④按期拆线，预防瘢痕增生与色素沉着。其次要充分运用美学理论与整形美容外科技术，在恢复受损组织完整性与生理功能的基础上，达到无或少瘢痕增生和色素沉着，使修复部位外形逼真，符合美学要求[7]。

3.5 病灶切除后的创面较为表浅者，可以根据创面大小和部位，分别选择大张自体全厚或中厚皮片移植修复创面，对创面位于颜面部、颈部、手部、足部、关节部以及会等功能部位者，则应当实施分区植皮，这是达到美容修复的基础。病灶切除后的创面较为深在者，选择皮瓣或肌皮瓣修复是实现美容修复的良好方法。对位于功能部位面积较小的创面，应根据创面的具体部位与大小，选择局部皮瓣或轴型皮瓣修复。若局部缺乏足够的用于修复创面的组织，则可考虑选择筋膜瓣+皮片移植或游离皮瓣修复创面[8]。无论采用何种方式修复创面，均应尽可能遵照“宁近勿远，宁简勿繁”的原则，并尽量减轻皮瓣切取与转移时所造成的创伤程度。

综上所述，在进行皮肤恶性肿瘤手术治疗与美容修复时，应辨证处理好肿瘤根治与外形重建的矛盾，不能因为片面追求一方面而忽视了另一方面。只要认真遵守无瘤技术与肿瘤的综合治疗，并重视创面修复的每一个环节，就能达到在根治皮肤恶性肿瘤的同时实现美容修复的目的。

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[8]刘毅,张斌,肖斌,等.成人头面部巨大血管畸形的手术治疗[J].中国美容医学,2008,17(6):787-790.

[收稿日期]2011-04-06[修回日期]2011-05-28

注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”