老年患者骨科术后谵妄的护理

摘要：术后谵妄也称急性意识障碍，是指术后数天内发生的意识、认知、定向、思维、记忆及睡眠等方面的紊乱，是一种可逆的，具有波动性的急性精神紊乱综合症[1]。临床表现为意识模糊、失去自知力、思维混乱，言语错乱，伴有不同程度的幻觉，甚至躁狂、自残等。随着社会老龄化，医学和经济的发展，使临床接受骨科手术的老年患者日益增加，术后谵妄的发生率也越来越高，给护理工作带来一定难度，也给患者及其家庭在经济、精神方面加重了负担。

关键词：老年患者；术后谵妄；护理

术后谵妄也称急性意识障碍，是在短时间内发生的伴有注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的急性器质性脑综合征，表现为行为异常、幻视幻觉、言辞活跃等现象。通常在术后早期发生，病程呈波动性。据文献报道，骨科大手术术后发生率为13%～41%[1]。骨科疾病所致中枢系统脂肪栓塞病变可表现为烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等症状，成为加重手术后谵妄发生的危险因素之一。术后由于暂时固定和其他因素的影响，患者易出现烦躁、焦虑，可产生幻觉，导致谵妄的发生[2]。2010年3月～2013年3月扬州东方医院老年骨科术后患者发生谵妄32例，结合谵妄的原因和护理的实践，总结了一些护理经验，报道如下。

1 临床资料

32例患者，男13例，女19例；年龄67～91岁，平均76.3岁。均为2、3、4类手术，其中全麻12例，腰硬联合麻醉20例。合并心、肺、肾功能异常的15例。手术时间（包括麻醉时间）1.8～2.6 h，平均2.1 h。32例病例中，术后进入外科ICU治疗后再转回病房的5例。32例病例出现术后谵妄的时间最早为术后7 h，最晚术后122 h，平均为48.3 h。主要表现为行为异常、幻视幻觉、言辞活跃，严重者甚至大声吵闹，自行拔除导尿管、引流管。谵妄消失的表现为患者进入睡眠状态，醒来后精神症状消失，对自己出现精神症状的情况无法回忆。

2 术前评估

老年患者术后谵妄的发生常与本身患者疾病相关，如高血压、糖尿病等疾病。因此，首先要完善术前检查， 如血常规、凝血因子、肝功能、肾功能、电解质及心电图、胸片、心肺功能测定，以及明确了解患者既往史、个人史、家族史，尤其服药史与手术是否关联。积极治疗内科疾患，如糖尿病患者空腹血糖最好控制在8 mmol/L以下，餐后2 h血糖在11.2 mmo/L 以下，高血压患者血压最好控制在120～150/70～90 mmHg，控制一切感染灶，同时纠正酸碱、水、电解质平衡，消除可能发生谵妄的潜在因素。

3 一般护理

3.1术前心理疏导 老年患者心理相对脆弱，对创伤及手术存在一定的恐惧及焦虑。对择期手术患者，了解其的职业、文化程度、性格特点及生活习惯，做好术前宣教，在保护性医疗的前提下，让患者了解手术的相关知识，如手术目的及顶后，列举同类手术恢复良好事例，缓解患者紧张情绪和恐惧心里。并告之患者家属，术后可能发生谵妄及谵妄的临床表现，以免术后的突然发病引老家属恐慌，误认为是手术意外造成患者病情恶化，甚至言语过激。因此在术前必须与患者家属进行沟通，说明老年患者术后易发生谵妄，且症状轻重不一，持续时间长短不等。让家属有充分的心理准备，便于理解，以便更好地配合治疗与护理。

3.2术前睡眠护理 老年患者入院后由于创伤、环境的改变以及面临手术的恐惧，大都存在睡眠障碍，而充足的睡眠可以降低术后谵妄的发生率。当睡眠被剥夺2～5 d后，会出现焦虑、多疑、定向力障碍、错觉、谵妄等精神症状。因此要为患者创造安静、舒适的睡眠环境，对于有睡眠障碍的患者，应请示经管医生予镇静药物辅助睡眠。

4 术后护理

4.1心理疏导 术后患者往往表现出无助、渴求关爱，因此，对患者要主动关心、言辞轻柔，细心体贴。对术后疼痛、切口渗血以及留置不适要耐心解释，消除患者的紧张情绪，安排家属陪护，缓解患者的孤独无助感，并保持病房整洁、安静，调整患者适当舒适的。

4.2吸氧 老年患者术后常规吸氧，注意呼吸道是否通物，有分泌物即时清除，妥善固定吸氧导管和鼻塞。尤其并发呼吸道感染患者，应鼓励咳嗽并不时叩背，注意咳嗽时按压切口以免加重疼痛。对痰多者予雾化吸入稀释痰液。任何原因导致术后的呼吸功能下降或术后心脑血管疾病引起的脑血流障碍均可引起低氧血症，低氧血症与术后谵妄具有显著的相关性，并且是术后早期大脑功能失调的一种促发因子，给氧后症状即可有所改变[3]。因此要监测血氧饱和度，使血氧饱和度维持在95%以上。部分患者术后2～3 d后病情趋于稳定而不愿吸氧，要耐心讲明吸氧的重要性，以提高组织尤其是脑组织氧供，纠正低氧血症，减少术后谵妄。

4.3有效镇痛 术后疼痛会诱发患者产生一过性精神障碍，并出现谵妄症状。有报道[4]轻度疼痛发生谵妄约8.6%，中重度疼痛发生谵妄则上升30.6%，表明谵妄发生率与疼痛不同程度有关。而强化镇痛可以缓解术后谵妄的程度，仅给予静脉镇静治疗，尤其使用苯二氮卓类药物，镇痛效果会适得其反[5]。因此，应加强患者术后疼痛的观察，正确评估疼痛程度。及时汇报经管医生，使用镇痛药物治疗。

4.4发作期的护理

4.4.1保持一个安静环境 尽量减少人员走动，医务人员及家属避免在病房大声交谈，避免硬物撞击；护理操作合理安排，尽可能集中进行，以减少对患者的刺激； 提供良好的睡眠环境，病室空气流通，温度适宜，光线柔和，睡前忌服引起兴奋的药物或饮料。

4.4.2创造一个安全环境 对行为紊乱、躁动、激越的患者，尽量不用约束带，因约束的限制活动会增加患者的恐惧和误解，加重谵妄程度，可让家属或陪护握住患者的手，轻声交流关注，既约束患者，防止乱抓，又给号患者亲切感；并耐心、反复的解释、安慰，告知不可以过度活动及其过度活动后可能产生的严重后果，从而取得患者配合。

4.4.3拟定一个合理方案 对言辞活跃、躁动激越患者可用"氟哌啶醇、氟哌利多、奥氮平"等治疗。对于全麻苏醒期患者出现的急性谵妄患者，可用小剂量丙泊酚复合芬太尼、氟哌利多合剂治疗。对于术后康复期出现的谵妄，可用氟哌啶醇间断静脉注射方式治疗。尽可能避免使用可引发谵妄的药物，如阿托品、东莨菪碱、吩噻嗪类及苯二氮卓类等药物。

5 结论

老年患者术后谵妄常是多种因素共同作用的结果。在护理老年骨科患者，术前给予全面的评估， 并积极治疗内科疾病， 改善身体状况， 可以降低术后谵妄发生率。对术后巳发生谵妄患者，积极护理干预、吸氧、密切监测血气、电解质，维持水电解质酸碱平衡以及药物治疗，可促进术后谵妄的恢复。

参考文献：

[1]Matusumoto K，Akagi K，Abekura M，et al.Investigation of surgically treated and untreated unruptured cerebral aneurysms of the anterior circulation[J].Surg Neurol，2003；12：51622.

[2]茹选良，陈天国，郝毅，等.老年骨折患者手术后谵妄的临床特点及治疗[J].骨与关节损伤杂志，2004，7：48.

[3]张兰君.老年患者术后谵妄临床分析及对策[J].护理杂志，2006；23（8）：59-60.

[4]张永乐，窦东梅，张世清，等.老年患者术后谵妄危险因素分析[J].中国全科医学，2006；9（9）：717-718.

[5]李晖，李清，杨凤顺，等.多模式镇痛对老年髋部骨折术后谵妄影响的研究[J].中华骨科杂志，2013，33（7）：736-740.