利伐沙班预防人工关节术后深静脉血栓形成的临床观察和护理

下肢深静脉血栓形成（Deep Venous Throbosis）是人工关节置换术后主要也是最危险的并发症之一，可继发肺栓塞和远期下肢深静脉功能不全，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院非预期死亡的重要原因。吕厚山[1]报道人工关节置换术后DVT总发生率47.1％，其中人工全膝置换为53.8％，人工全髋置换为40.0％。因此，寻找一种有效、安全、便捷的预防措施是当前人工关节置换术后面临的难题。

利伐沙班，分子式为C19H18CIN3O5S,分子量为435.89，其抗血栓机理是高选择性、直接抑制Xa因子以抑制凝血酶产生和血栓的形成，利伐沙班具有起效迅速（给药后2－4小时即达到血药浓度峰值）和持续抗血栓形成的作用，且口服便捷，无需监测，无需调整剂量和不受食物影响等特点[2-3]，使用后出血性危险性较低，与依诺肝素相比，能显著降低DVT的发生率[4]。我科自2008年05月-2010年2月对人工关节置换术后常规运用利伐沙班治疗，疗效满意，现将临床观察与护理体会介绍如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例共30例，男14例，女16例，年龄35岁―83岁，平均69.9岁，其中人工全髋置换18例人工股骨头置换12例。患髋中股骨颈骨折12例，股骨头无菌性坏死14例，先天性髋臼发育不良4例。其中生物型固定18例，骨水泥固定12例。全麻4例，硬膜外麻醉26例。术前平均住院4.5天，术后平均住院14.5天。

1.2 给药方法

推荐剂量为口服利伐沙班10mg,每日一次，伤口彻底止血后，首次给药时间应于术后6－10小时之间进行，药物预防时间最短10天，可延长至11－35天[5]。

2 结果

依据中国中西医结合学会周围血管疾病志业委员会制定的DVT诊断标准诊断[6]，主要表现为:(1)发病急骤，患肢胀痛或剧痛。股三角区或小腿有明显压痛； (2)患肢广泛性肿胀； (3)患肢皮肤呈暗红色，温度升高；(4)患肢广泛性浅静脉怒张；(5)Homans征、Neuhof征阳性等，并检查双下肢深静脉彩超情况。本组40病例患者中经临床观察、检查双下肢深静脉彩超及出院后门诊定期复查，通过电话随访指导，结果表明无一例DVT发生。

3 护理与观察

3.1 术前准备

入院后评估高危人群并作好宣教，其中高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、小腿肿胀、下肢静脉曲张、心力能不全和以往有DVT形成史及严重外伤史的患者术后易发生DVT[7]。护士应详细询问病史并行血常规、出凝血时间，凝血酶原时间、肝肾功能等测定。了解近2周内患者既往有无胃十二指肠溃疡史、皮肤粘膜有无出血，如皮肤瘀点、瘀斑及妇女的月经情况等。手术当天检查双下肢深静脉彩超，以了解患者双下肢血管情况等，综合评估患者术血栓形成及出血倾向的高危因素。

3.2 术前护理

患者入院后要给患者创造一个安静、整洁、舒适的环境，保持病房温度、湿度适宜。劝吸烟者戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂、高蛋白、高维生素、富含纤维素饮食。指导患者掌握正确的活动方法：如行踝关节背伸、跖屈收缩小腿肌肉，伸膝及直腿抬高锻炼股四头等。护士应做好病人的思想工作，帮助病人克服抑郁、烦躁及恐惧心理等不良的心理因素，树立战胜疾病的信心。向病人说明该药的作用及应用目的，同时讲解可能出现的局部度出血副作用，以消除病人的担心和恐惧，配合治疗。

3.3 术后护理

3.3.1 肢体康复护理

术后抬高患肢，有利于静脉回流而消肿。髋关节置换术后，患肢保持外展中立位，两腿间垫一枕头，术后第一天，指导患者进行股四头肌等长收缩、踝关节背伸、跖屈的主动活动。术后第二天可以床上坐起约3O度。行肌肉收缩锻炼，术后第三天，身体条件允许，可行患肢下垂床边运动。全膝置换术后3天之内， 以抬高患肢， 膝关节伸直位休息平卧为主，鼓励患者行患肢肌肉自主等张收缩、放松为主，可主动伸屈踝、足趾诸关节。术后第四天开始行患肢CPM 功能锻炼。

3.3.2 血栓形成的观察

观察双下肢疼痛、肿胀、活动情况：每日测量并记录双侧膝上15cm、膝下15 cm、及内踝上5cm处周径并相比较，观察Homan征(患者仰卧位，轻压膝关节并屈膝，踝关节急速背伸时，窝部、腓肠肌部位疼痛为阳性)、Neuhof征(静脉血栓部位常有压痛)，检查小腿肌肉、窝、内收肌管及腹股沟下方静脉有无压痛等，观察皮肤色泽、皮温、浅静脉充盈怒张与否、足背动脉搏动情况，有无咳嗽、胸痛、呼吸困难，严重时发生紫绀等肺动脉栓塞症状。

3.3.3 出血倾向的观察

若静脉注射部位出现硬结、瘀斑、疼痛等，应警惕有出血的可能，同时要询问病人皮肤有无出血点及瘀斑。有无鼻出血、牙龈出血、呕血、便血、血尿等症状，有无头痛、喷射性呕吐，活动时有无肌肉关节的痉挛、疼痛等情况，及早发现出血征象。另外，还要注意患者的个体差异，老年人血管脆性大，出血倾向高，加之造血机能降低，血小板计数偏低，更易发生出血。

4 讨论

4.1 基本防治措施

19世纪中期，Virchow等提出DVT的发生主要与以下三个因素有关：血流瘀滞、血管内皮损伤、血液高凝状态[8]。关节置换病人多属老年人，因生理性退变使血液处于高凝状态，同时因手术的创伤刺激、术中止血带使用、骨水泥热聚反应、术后肢体活动痛性受限、麻醉反应等使术后病人下肢血液处于相对滞缓状态，因而术后DVT发生率高。自70年代起，临床上就开始探索人工关节置换术后预防DVT发生的措施，其中主要分为机械方式(早期活动、弹力袜、足底静脉泵)和药物方式(阿斯匹林、低分子右旋糖酐、华法令、肝素等)。临床研究表明：足底静脉泵的使用可减少下肢的血液瘀滞，增加血流速度，但对近端DVT效果欠佳；单独使用弹力袜亦不能明显降低DVT的危险性。另外术中仔细轻柔的操作措施也是防治深静脉血栓形成的一个不容忽视的因素。

4.2 西药预防

对于人工关节置换术后DVT的西药防治方面，一直占主导

地位的方法仍是抗凝、祛聚、溶栓等疗法，但其所带来的副作用也不能忽视，比如抗凝疗法引起的出血、肝素诱发血小板减少及骨质疏松等问题仍然对预防DVT提出了挑战。但近年人工合成新型抗凝药物选择性Xa因子阻滞剂fondaparinux已投入临床应用，该药有抗凝作用强、并发症少(出血率低、无肝素诱发血小板减少症)、无需调整个体剂量等优点[2-3] 。新药利伐沙班高度选择性和可竞争性抑制游离和结合的Xa因子以及凝血酶原活性，以剂量一依赖方式延长活化部分凝血活酶时间板(PT)和凝血酶原时间(aPTT)。利伐沙班与磺达肝素钠／肝素的本质区别在于它不需要抗凝血酶III参与，可直接拮抗游离和结合的Xa因子。而肝素则需要有抗凝血酶III才能发挥作用，且对凝血酶原复合物中的xa因子无效。研究表明当利伐沙班和达比加群酯与依诺肝素相比，在全髋和全膝关节置换后，利伐沙班是较经济且更加有效的选择[9]。但即使副作用相对较少的抗凝药物的应用，机械疗法发挥的作用也不容忽视，二者可以取长补短，提高疗效，而且也能减少抗凝药物的用量，发挥出更好的治疗效果。

参考文献

[1] 吕厚山，徐斌．人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成．中华骨科杂志。1999，19：155―156．

[2] 拜瑞妥（利伐沙班）产品说明书.拜耳先灵医药.

[3] Arterioscler Thomb Vasc Biol. 2007;27:1238-47.

[4] N Engl J Med.2008;358:2776-86(RECORD3).

[5]《中国骨科大手术深静脉血栓栓塞症预防指南》.中华骨科杂志.2009；29：602－4.

[6] 陈柏楠，侯玉芬，周涛．周围血管疾病中西医诊疗学．北京：中国中医药出版社，1999：442．

[7] 段志泉，张强．实用血管外科．沈阳：辽宁科学技术出版社.1999， 546―548．

[8] Aqulh AM ．Deep venous thrombosis．J Cardiovasc Nuts，2001；15(4)：25―44．

[9] Laura McCullagh，Lesley Tilson，Cathal Walsh，et a1．Cost―Efec―fiveness Model Comparing Rivaroxaban and Dabigatran Etexilate with Enoxaparin Sedium as Thromboprophyl axis after Total Hip and Total Knee Replacement in the Irish Healthcare Setting．PharmaeoEeonomics [J]．2009，Volume 27，Issue(10)：829―846．