对血液透析病人内瘘的护理

[摘要] 目的：探讨血液透析病人血管内瘘的护理方法。方法：对2004年9月~2007年3月所收治病人进行血管造瘘手术的护理方法及注意事项的教育。结果：1例内瘘病人手术失败，其余病人情况均良好。结论：加强护理可保护内瘘，延长内瘘的使用寿命。

[关键词] 内瘘；护理

[中图分类号] R459.5[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）12（b）-084-01

血液透析的目的在于替代肾功能衰竭所丢失的部分功能，如清除代谢废物，调节水、电解质和酸碱平衡。血液透析是慢性肾功能衰竭的主要治疗方法，内瘘是HD病人的生命线，因此保护内瘘、延长内瘘的使用寿命，显得非常重要，要实现这一点，血管内瘘的护理就显得极为重要。

1 临床资料

我院自2004年9月~2007年3月共收治尿毒症血液透析病人61例，男31例，女30例，年龄15~80岁，内瘘病人55例，腹股沟置管6例，其中因高钾血症猝死3例，脑血管意外1例，因经济困难而放弃治疗者2例。

2 护理方法及注意点

2.1 血管内瘘手术后的护理

术后5~7 d内应保持术侧肢体干净，避免潮湿，若发现有渗血不止，疼痛难忍应及时就诊。注意观察手术部位血流是否通畅，包扎敷料不可过紧，及时换药更换敷料，抬高术侧肢体，防止末梢水肿，内瘘手术后需6~8周待血管扩张，管壁增厚方可使用，若过早使用一定要确保穿刺一次成功，以免引起血肿，缩短内瘘寿命。

2.2 严格执行无菌操作并提高穿刺成功率

穿刺时操作人员应严格遵守无菌操作原则。内瘘早期感染和手术有关，而后期感染常与穿刺点被污染有关，感染会使内瘘功能大大减弱甚至丧失，严重者还可导致败血症，是导致病人透析死亡的重要原因，需立即处理，对血管穿刺要求一针见血，避免血管壁的损伤。采用绳梯法或钮扣法穿刺，此法优点为：由于整条动脉化的静脉血管运用均等，不会使血管形成狭窄；穿刺点不易渗，其缺点是不断更换穿刺点，将增加病人每次穿刺时疼痛，但此穿刺法可延长瘘管使用寿命，从而取得病人的配合[1]。

2.3 血透透析中防止血栓形成

内瘘手术3个月内血栓形成，通常和血管吻合技术有关，需手术处理，后期多因血流量不足或脱水、低血压、高凝血等因素促成有关。反复定点穿刺可导致静脉壁纤维化和狭窄，进一步促发凝血亦是重要因素之一，应让病人局部热敷或用硫酸镁湿热敷，每日2次，以改善局部血液循环和扩张内瘘血管[2]。

2.4 血液透析结束时的护理

由于动脉化血管压力高，透析结束时若处理不好就会发生血肿，直接影响下次透析和血管内瘘的寿命。血液透析结束后，我们主要采用压迫止血法，拔针后迅速用无菌纱布或无菌棉垫按压，常以食指及中指压迫皮肤进针点及血管进针点，手臂可稍抬高，以减少静脉回流阻力，加快止血，压迫时间和压力应恰当，以不渗血及扪及震颤或听到血管杂音为宜，时间为5~10 min，也可用压力止血邦迪、钮扣式止血带及纱布卷止血，血止后，无菌纱布覆盖，胶布固定即可。

2.5 血液透析间期内瘘的护理

人体用于制作内瘘的血管极为有限，在建立内瘘时应遵循先做上肢，后做下肢，先做非优势侧，后做优势侧，先远端后近端的原则。一般首选的是非优势前臂桡动脉与头静脉的吻合，因为此部位建瘘最容易，术后病人日常生活不受限制。内瘘仅能供透析使用，禁止在此推注高渗液体，以防静脉炎，避免剧烈运动、抽血、测血压、提重物等。透析结束24 h后，穿刺处反复用热毛巾湿敷，平时应加强手臂锻炼，使血管扩张充盈，并且教会病人配合保护自身内瘘，应做到透析前保持手臂清洁，透析后穿刺部位避免当日接触水，这样就可以延长内瘘的寿命，提高透析效果。

2.6 血液透析病人内瘘常见的并发症及护理

血流量不足：其临床表现为瘘管的杂音震颤减弱，动脉管道负压增大，泡沫形成，穿刺引血后管道充盈不足，其原因可能为功能性狭窄，一时血管痉挛，也可能为器质性狭窄，反复穿刺后血管内膜增生，致管腔狭窄，处理方法为功能性狭窄用热敷，器质性狭窄需行血管扩张术。

感染：其临床表现有瘘管局部红、肿、热、痛，有时伴瘘管闭塞，全身发热，寒颤，血培养阳性，重者败血症，其原因为个人卫生习惯不良，血液透析结束后淋浴，穿刺针污染，穿刺处消毒不严，其护理方法为养成良好的个人卫生习惯，保持局部干燥、清洁、严格执行无菌操作常规，提高穿刺技术水平，力争一次成功，并确保止血有效，切忌定点穿刺侧肢体抗炎治疗，以防“祸及瘘管”。

假性动脉瘤：临床表现有瘘管静脉过度扩张成瘤状，其原因为过早使用内瘘；定点穿刺；穿刺技术差；血液反复外渗，血肿形成。其护理措施为待血管成熟后使用，采用阶梯法穿刺，穿刺时选好穿刺点，力求一针成功。

3 效果评价

经医生和护士的正确指导及新病人向老病人请教保护内瘘的经验及注意事项，病人中1例因在第一次使用内瘘时穿刺失败而发生血肿，经热湿敷等措施后血肿消失，1例病人因年老体弱，未加注意锻炼及透析间期护理导致内瘘失败。其余病人内瘘情况良好。

[参考文献]

[1]杨红梅.血液透析内瘘使用与影响因素分析[J].中国医药与护理杂志，2002，2（4）：108.

[2]张翠杰，于庆霞，辛淑梅.血液透析病人动静脉内瘘的护理体会[J].中国医药导报，2006，3（23）：43.

（收稿日期：2007-09-03）