超声检查在外伤性腹腔脏器破裂诊断中的应用

【中图分类号】 R730.41 【文献标识码】 A 【文章编号】1185-1672(2008)- 08-0710-02

摘要 目的 探讨外伤性（闭合性）腹腔脏器破裂的声像图 特征，以 降低误诊、漏诊率。方法总结超声诊断并经手术证实的外伤性腹腔脏器 破裂123例，并对其超声图像进行综合分析。结果超声对内脏破裂出血 所致腹、盆腔积液的检出率为100%，超声对实质脏器破裂的诊断准确率为92.1%，对空腔脏 器破裂的诊断准确率为30.7%。结论 超声检查能较为正确及 时地做出腹部实质性脏器损伤的诊断，应成为首选影像学检查方法，但对于空腔脏器破裂诊 断准确率较低，同时提出检查中值得注意的几个问题。

关键词 超声检查;实质脏器破裂;空腔脏器破裂;声像图特征

腹部脏器破裂多为交通事故，高处坠落和直接暴力等因素所致，是外科急症，一旦诊断确立 ，患者多需急诊手术，本文就我院近年来超声检查和手术证实的123例外伤性腹腔脏器破裂 进行分析，以总结经验，进一步提高诊断符合率。

1 资料与方法

本组为2002～2007年在本院住院治疗的腹腔脏器损伤患者123例，男97例，女26例，年龄9岁 ～80岁。患者均因车祸、刀伤、打击、挤压、高处坠落等伤及腰部、腹部，临床表现为腰痛 或腹痛，腹部不同区域压痛，部分病例叩诊为腹部移动性浊音，疑诊腹部脏器损伤。于伤后 20min～24h内行超声检查，全部经手术治疗。

仪器采用东芝340、GElogiq300超声诊断仪，腹部探头频率3.5～5.0MHz，高频探头频率7.5 ～1 0.0MHz。患者一般采取平卧位，侧卧位等（尽量减少搬动，以防止不必要的再次损伤）。常 规扫查肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱、腹腔、盆腔等处，仔细观察各实质性脏器的 大小、形态、包膜、实质回声以及内部管道结构。重点检查受伤部位脏器，体形偏瘦者辅以 高频探头扫查。注意腹腔、盆腔有无游离液。必要时配合临床医师在超声引导下行腹腔或后 穹窿穿刺。多次随诊复查。

2 结果

123例病例中，实质性脏器破裂107例，空腔脏器破裂13例，肠系膜血肿3例。107例实质性脏器破裂中，包括肝破裂25例，脾破裂49例，肾破裂24例，脏器复合伤9例（包 括肝+脾、肝+肾、脾+肾、肾+腹膜后血肿、脾+左肾+左胸腔积液+心包积液）。其中2例右肝 破裂误诊为右肾破裂，1例肝破裂漏诊，3例脾破裂初次B超未检出，脏器复合伤中，有2例诊 断不全面，有漏诊。13例空腔脏器破裂中，4例为膀胱破裂，超声诊断明确，9例未探及明确 脏器破裂，未能作出诊断。3例肠系膜血肿均被漏诊，经手术确诊为肠系膜血肿。所有实质 性脏器破裂病人均有腹腔积液发生，符合率为100%。

2.1 声像图特征 ①肝破裂25例，漏诊1例，误诊2 例。25例肝破裂中，9例为肝包膜下血肿， 表现为肝被膜下与肝实质之间不规则条形弱回声。肝实质内损伤表现为肝实质内有形态不规 则的稍高回声区，边界不清。真性肝破裂出现包膜连续性中断，肝实质及周边出现不均质增 强回声间不规则无回声区，如受伤时间短则混合回声内多为无回声区，受伤时间较长，则以 血凝块形成的中强回声为主。肝肾隐窝及下腹部有无回声区。②脾破裂49例，3例初次检查 漏诊，声像图表现：真性脾破裂13例，表现为脾体积增大，形态失常，包膜连续中断，实质 破裂处出现边界不清，形态欠规则，不均质、中等偏强回声，其间可有低回声、无回声的混 合图像。19例中央型脾破裂表现为实质内弱回声区或混合回声区，内见漂浮的弱回声光点。 14例为包膜下血肿，表现为脾脏被膜下欠规则无回声区。有3例在伤后30min超声检查时只见 脾稍大，实质回声欠均匀，余未见明显异常，但病人仍觉左上腹不适，于2天复查见脾脏增 大，实质内出现不规则偏强回声、弱回声区及向周边延伸的液性暗区。③肾破裂24例，均 为单侧肾损伤。22例肾挫伤及肾实质裂伤。表现为肾肿大，局部肾包膜中断或模糊不清，肾 实质内回声强弱不均。挫伤部位皮髓质分界不清，结构紊乱，肾周可见厚度不等的血肿包绕 肾脏。2例肾广泛撕裂伤，肾脏形态失常，结构模糊不清，为不均质中强回声间有不规则无 回声区。④脏器复合伤中，有1例初次超声诊断为脾破裂、左肾破裂，但未注意胸腔，后胸 片提示有胸腔积液，再次超声检查，此病人还有胸腔积液和心包积液。另有1例超声诊断为 左肾挫伤。手术后病人仍感腰部不适，1天后复查B超，见腹膜后间隙，腹主动脉旁一无回声 区，形态不规则，边界欠清晰，内部回声不均，可见低回声、较强回声及分隔，前后径小， 上下径大。后再次手术证实为腹膜后血肿。合并伤中有1例合并前腹壁血肿，普通探头检查 未见异常。使用高频探头扫查，于肌层前见5.0×1.2cm2低回声区，边界清楚。⑤超声诊 断 4例膀胱破裂。检查上腹部之后，如受伤部位较低，我们常规检查下腹部主要是膀胱，在发 现下腹部盆腔有游离性暗区后，穿刺抽出不完全血性的淡红色液体后，插入导尿管向膀胱内 注入生理盐水，超声扫查可发现膀胱不充盈，同时膀胱壁局部中断，周围膀胱壁增厚，且膀 胱周围的液性暗区渐渐增多，可证实为膀胱破裂。⑥腹腔积液为无回声区，是腹腔实质 性脏器损伤的共有的超声表现。

3 讨论

超声诊断由于便捷、直观、无损、立即出结果，可多次追踪检查等优点，对腹腔脏器破裂有 较高应用价值，在临床上常为首选。但在不同腹腔脏器破裂应用价值亦有差别。对实质脏器 破裂能提供可靠直接、间接依据，应用价值高；对大部分空腔脏器穿孔仅能提供间接依据， 有一定应用价值。但应强调的是：无论超声和临床医生都必须综合各种信息，方能最大限度 避免误、漏诊，提高确诊率。①实质脏器肝破裂漏诊、误诊分析：漏诊肝破裂1例为包膜完整，仅见包膜下宽约1.5cm的 液性暗区，且较为局限，似与右肝静脉相连，腹腔内于右结肠旁沟只见深1.1cm游离液，误 认为是右肝静脉。半天后病人突发全腹痛，低血容量性休克，腹腔穿刺抽出不凝固血液，急 诊行剖腹探查术，术后证实为肝右静脉旁肝实质破裂。2例右肝破裂误诊为右肾破裂，实为 右肝后叶下缘破裂，时间较长，形成较多血凝块，表现为高回声，对右肾中上部有压迫，未 能区分。肝肾隐窝液性暗区较少，病灶处于超声远场而误诊。超声医师应熟练掌握肝脏的探 查技巧及声像图特征，注意鉴别要点，拓宽诊断思路，必要时加做彩色多普勒血流显像，鉴 别肝脏破口与肝右静脉。②超声动态观察很重要。本组3例脾破裂，外伤30min后未发现。2 天复查时才诊断脾破裂。因此对受伤时间不长，临床表现不典型，脏器破裂血肿不明显，腹 腔内仅有少量积液的病例，必须动态观察，多次复查以免漏诊，延误病情而失去救治时机。 ③本组空腔脏器破裂13例，除膀胱破裂，超声诊断明确外，余9例胃肠穿孔均未作出诊断。 胃穿孔与肠穿孔主要表现为腹腔内游离气体回声，即平卧位时，上腹部肝左叶被气体遮盖， 呈一片强回声。平卧位时能清晰显示肝脏右叶，嘱患者向左侧卧位的进程中，可见气体回声 自左向右，遮盖肝右叶，此为胃肠道破裂的特征性标志［1］。本组未能诊断与诊断 经验不足 ，思路较窄，扫查技巧不全面有关。所以在扫查时如果发现腹腔内有游离气体，要重点检查 胃肠道的损伤。④要注意多发伤漏诊：多发伤是指两个以上脏器损伤同时存在。本组病例 中，有1例左肾破裂，合并腹膜后血肿，而漏诊腹膜后血肿，原因为检查中重点注意了有无 脏器损伤而忽略了腹膜后血肿的观察，加之该血肿较少造成，所以对严重复合伤患者应重视 腹膜后血肿的观察。另外有一例，腹部脏器损伤合并胸腔积液，心包积液而漏诊胸部异常， 因此超声医师应注意，检查范围不能局限于申请单上所列部位，应当全面检查。不应满足于 一处受伤部位的发现而遗漏其他脏器的损伤。⑤本组3例肠系膜血肿均未诊断。肠系膜血肿 超声发现腹腔内有不规则的低回声，与肝、胰、脾、肾不相连，合并有腹腔积液［2］ 。本组 未能诊断与对此病认识不足，超声扫查不够全面有关。因此若腹部损伤病人在超声检查时发 现腹腔积液，腹腔穿刺为血性，而未见有腹腔内实质性脏器损伤，要考虑肠系膜损伤可能。 ⑥疑浅表部位损伤时，使用高频探头能更好地显示病变部位。本组有1例腹壁血肿，使用普 通探头检查时未发现。⑦当腹部外伤病人做超声检查时，如发现有腹腔积液常提示有腹腔 内脏器损伤，必须仔细对腹部进行检查，即使不能探查到受伤脏器，外伤后腹腔积液也是腹 腔内脏器损伤的重要间接依据。特别是超声引导下腹腔穿刺，对积液的性质的判定是诊断腹 腔内脏器损伤的重要依据。

急诊腹部脏器破裂患者伤情危重，及时准确诊断极为重要。超声检查通过声像图特征提出诊 断，使医师迅速明确临床诊断及时处理，为及时救治伤员提供有力保障，具有重要临床应用 价值。

参考文献

［1］ 陈贵平，B超检查延迟性脾破裂17例分析，临床超声医学杂志，2003，5(1): 57

［2］ 陆卫中.腹部脏器损伤的超声诊断.临床超声医学杂志，2006，8(2):107-10 8