老年大肠癌致肠梗阻42例诊治体会

文章编号：1009-5519（2007）09-1367-01 中图分类号：R73 文献标识码：B

大肠癌致肠梗阻是大肠癌晚期常见的临床表现，也是老年人肠梗阻的最常见原因，其临床表现和病理变化不同于一般的病人，伴随病和并发症多，病死率高，如何正确选择治疗方法，直接关系到病人的预后[1]。我院1996-2005年共收治老年大肠癌致肠梗阻病人42例，均行手术治疗，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组男28例，女14例，年龄60-85岁，平均68.4岁，发病就诊时间3小时-6天，临床表现有便秘，腹泻交替出现及黏液血便31例，腹痛、腹胀、恶心、呕吐、排气排便停止42例，肠穿孔腹膜炎3例，合并1种或几种脏器病变36例，4例有腹部手术史，死亡3例，术前均行腹部X线透视证实为低位肠梗阻，X线钡剂灌肠诊断15例。纤维肠镜诊断8例，B超诊断10例，CT诊断15例。

1.2 肿瘤部位及分期：见表1。

1.3 手术方式：15例右半结肠癌及20例左半结肠癌行一期切除吻合，其中13例行左半结肠切除近端造瘘。4例关闭远端结肠备二期吻合，3例肿瘤无法切除行横结肠造瘘。7例直肠癌中，3例行Miles术，4例肿瘤无法切除行乙状结肠造瘘。

1.4 结果：右半结肠癌一期切除无手术并发症，左半结肠癌一期切除，吻合口瘘1例，切口感染5例，切口裂开2例。死亡3例，其中2例因脾曲结肠癌及直肠上段癌并梗阻穿孔病人，腹腔感染严重，虽经结肠造瘘及腹腔冲洗引流术，术后因感染性休克而死亡，另1例为高龄、糖尿病、慢支炎合并肺内感染。

2 讨论

2.1 老年大肠癌致肠梗阻的特点：大肠癌在病理上多为高分化腺癌，恶性度偏低，在临床表现上多向腔内生长，容易合并肠梗阻，典型肠梗阻临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐及排气排便障碍，由于老年人机体反应性差，往往缺乏典型的主诉和体征，加之不少老年人平时有习惯性便秘，常常忽略排气排便障碍这个重要症状[2]，因而就诊较晚。然而老年肠梗阻的病理变化却很迅速，尤其是大肠易发生闭袢性肠梗阻，导致肠较窄坏死甚至穿孔，后果非常严重，加之大部分合并多脏器功能障碍，这都给诊断及治疗增加了难度。

2.2 老年大肠癌致梗阻的诊断：大肠癌致肠梗阻是一种慢性过程，可以时好时坏，反复发作，也可急性发病，大肠癌肠梗阻诊断比较容易，但术前明确大肠癌的诊断比较困难。我们的体会：(１)对老年肠梗阻病人应高度重视，详细寻问病史及仔细体格检查。(２)常规直肠指检，女性病人的阴道指检对诊断亦有帮助。(３)腹部X线检查是诊断肠梗阻重要手段，由于老年病人症状体征不典型，因而反复、动态地进行观察对诊断帮助很大。(4)钡剂灌肠造影检查对急性肠梗阻时大肠癌诊断是快捷、安全、有效的方法。(5)纤维结肠镜检查除可了解部位外尚可取得病理标本，但由于肠道准备要求高，在急性肠梗阻时不宜采用。(6)腹部B超、CT检查能显示大肠癌部位、大小及肠管扩张、肠内积气、积液、肠壁水肿增厚等肠梗阻征象，且安全价廉对诊断大肠癌并梗阻有一定价值。（7）有些病人往往等不及或不能耐受进一步检查而在急诊剖腹探查手术中才能明确诊断。要针对不同病人，既要积极又要谨慎，早期诊断、积极治疗。

2.3 治疗：大肠癌梗阻应积极手术，保守治疗往往导致严重后果。由于老年大肠癌肠梗阻临床表现不典型就诊常常超过48小时，梗阻引起的病理变化因老龄免疫机能降低而迅速发展，有的病人就诊时已存在肠坏死甚至出现感染性休克和心肺功能衰竭，故治疗上应持积极态度[3]。

目前，对老年大肠癌处理尚存不少争议，部分学者及病人家属认为肿瘤已属晚期，老年体弱合并各种疾病，手术风险大，因而对手术治疗持消极态度。近年来国内外文献报道老年人手术死亡率主要与疾病的病期、合并症及手术方式有关，而年龄不是绝对因素，故治疗上应持积极态度，尽早手术。其手术原则是：解除梗阻争取根治性切除肿瘤。只要病人情况无严重并发症，病变局限、肠管血运好、水肿轻，行一期切除吻合是完全安全可靠的。我们的体会：(1)右半结肠癌梗阻病人除病情危重、体质差、肿瘤广泛转移无法切除者，宜采用一期切除吻合，国内意见基本一致。本组15例右半结肠癌梗阻病人均行一期吻合，无吻合瘘发生。(2)左半结肠癌对于全身情况好、病变局限、肠管血运好、水肿轻的病人，术中充分肠腔减压、大肠灌洗，保证吻合口无张力、血运好，行一期吻合。术后有效抗生素使用，营养支持，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。本组13例行一期切除，只有1例吻合口漏。（3）对全身情况差、合并重要脏器功能不全、梗阻时间长、感染中毒重、肠管水肿严重者，我们倾向一期根治术，切除肿瘤、Hartmann结肠造瘘。术后肠造瘘口排便通畅，无造瘘口回缩及坏死。3例半年后行二期吻合。（4）单纯近端造瘘适合于肿瘤无法切除病人。本组7例行单纯近端造瘘。（5）中下段直肠癌病人宜采用Miles术，本组3例行Miles术。

总之，老年大肠癌病人死亡原因是：癌肿引起的肠梗阻或远处转移，而非手术无法解决，随着外科技术的进步及抗生素、营养学的发展，大肠癌梗阻行一期吻合率大大提高。一期吻合避免二次手术给病人带来痛苦和经济负担，分期手术的5年生存率低于一期手术。每例病人应根据具体情况，选择合理术式在解除梗阻的条件下，争取根治性手术。在延长病人生命的同时，提高其生存质量。

本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。