早期筛查 宫颈癌防控之本

疾病的防治中，“防”比“治”更重要已经成为共识，对肿瘤疾病来说，早期诊断与治疗不仅关系到治疗效果，更关乎生存质量和生存期的长短。在女性恶性肿瘤中，排在前两位的分别为乳腺癌和宫颈癌，在针对妇女开展的健康检查中，通常检查都被列为必选项，但宫颈癌筛查却容易被忽略。

在2010年的CSCO(中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会)会议上，复旦大学附属肿瘤医院沈振宙教授预想未来肿瘤学的发展方向时说，随着人们对肿瘤意识的提高，希望可以把肿瘤变成“慢性病”，做到可防可控。

在已知的恶性肿瘤中，宫颈癌的致病因素明确且有较长的、可逆转的癌前病变期。大量的数据证明，通过大面积筛查和预防可有效降低宫颈癌患病率和死亡率，在恶性肿瘤疾病中可率先达到“慢性病”模式。然而宫颈癌在我国的防治并不乐观，据悉，我国宫颈癌每年新增病例约13.6万人，占全球的1／4～1／3，全国每年有2万～3万妇女死于宫颈癌，而且这一数字还在不断增长，并呈年轻化态势。

NCCN(美国国立综合癌症网络)2010年的数据显示，发展中国家的宫颈癌发病率是发达国家的6倍，正是由于筛查的普遍开展，美国宫颈癌的发病率正在下降。依据国内外的成功经验，防治宫颈癌的主要策略应该是早期发现癌前病变，并对其进行有效干预、治疗，阻断宫颈癌的病程发展，防止宫颈癌的发生。“我国推行的宫颈癌普查是针对所有适龄妇女而开展的宫颈防癌筛查。” 唐山市协和医院尚淑玲指出，社区卫生服务中心是完成宫颈癌普查的最基础、最有效的医疗单位，也只有社区能达到筛查人群的广泛覆盖。

宫颈癌筛查 死亡率可降低五成

如果全体适龄妇女终生进行一次子宫颈癌筛查，就可使子宫颈癌所致的死亡率下降一半。

――董志伟《中国癌症筛查及早诊早治指南》

子宫颈癌主要危害的人群是无法接受筛查的妇女。按照世界卫生组织为各国癌症控制所确立的原则运作，我国宫颈癌患者死亡率可降低60％。如何使大多数妇女获得筛查？北京大学人民医院魏丽惠指出，受传统观念，以及宫颈癌癌前病变没有症状等因素影响，多数妇女不愿意进行宫颈癌筛查，如何提高妇女防癌意识才是宫颈癌防治的关键。

早在1958年我国就开展了宫颈癌筛查，很多社区卫生服务机构承担过宫颈癌的筛查工作。尚淑玲介绍说，在传统观念中，宫颈癌常和过早、HPV感染、性传染疾病等相关，但中国癌症研究基金会的方案中仍推荐对全人群进行广泛筛查，并将筛查对象定位在有3年或21岁以上有的妇女，并没有划分高危与普通人群。

宫颈癌的宣传以社区为单位该如何进行？华中师范大学校医院朱慧敏介绍了可借鉴的方法(见表1)。正是运用上述方法，朱慧敏所在的社区通过连续的普查工作，做到普查与普治、普查与监测相结合，十几年无1例宫颈癌发生。

宫颈癌可防可控的关键在于从CIN(宫颈上皮内瘤变)到浸润癌约需10年时间，患者与医生可以利用这难得的10年时间，去发现、干预、治疗癌前病变，阻止发展为癌。同时宫颈癌病因明确，HPV感染是其主要致癌因素，可通过疫苗等对高危分型的HPV进行阻断。

控制CIN ＝ 扼制宫颈癌发展源头

很多人，甚至是一些医生认为宫颈癌的筛查是对“癌症”的检查。而实际上，宫颈癌筛查是针对CIN(宫颈上皮内瘤变)开展的大规模检查。

甘肃省妇幼保健院王晓黎说，控制CIN就等于控制了宫颈癌发展源头。CIN是一组与浸润性宫颈癌密切相关的癌前期病变的统称，根据非典型增生程度分为CIN Ⅰ、CIN Ⅱ和CINⅢ，反映了宫颈癌发生的连续性。青岛市浮新医院妇产科邹宏力介绍说，所有级别的CIN经细胞学组织学随访表明，45%消退，31%维持不变，23%进展。“虽然CIN不一定最终发展成癌症，但医学尚不能预测每一例CIN的发展结果。”邹宏力说。

以CIN Ⅰ为例，65%病变可自行消退，20%病变持续存在但维持不变，15%病变持续发展，“而这15%的患者预后目前难预测”。

在治疗方法方面，西电集团医院妇产科张群昌说，物理治疗主要用于病变范围小者，包括宫颈冷冻、冷凝等治疗方法，基层医疗机构可根据自身条件开展。同时需要注意的是这些物理疗法都不能保留组织标本，尤其是对活检漏诊的宫颈早期浸润癌，CIN的治疗并不推荐在社区进行治疗。朱慧敏认为，对查出有疾病居民，督促其进行治疗并跟踪随访是社区开展工作的关键。

HPV持续感染诱发宫颈癌

大量的研究数据表明，人群中HPV(高危型人瘤病毒)的感染率和宫颈癌的发病率相关。

魏丽惠介绍说，70％～80％妇女曾被HPV感染过，但30岁以下的女性多属于一过性感染，只有高危型HPV持续感染的妇女，才是子宫颈癌的高发人群。

目前，针对高危型HPV感染有两种疫苗，四价疫苗(针对6型、ll型、16型、18型HPV)和二价疫苗(针对16型、18型HPV)，在女性开始性生活前接种疫苗，是最为有效的预防方式。河南南洋理工学院附属医院郭书贞提醒，尽管70％的宫颈癌是由16型和18型HPV引起，但其他种类的HPV仍可使接种者发生宫颈癌。疫苗接种不能取代宫颈癌筛查，接种者仍要接受与未接种者相同的筛查。对于有条件的地区，社区医生在进行健康教育时，可鼓励人群进行疫苗的接种。

筛查方案：依据经济条件选择

1941年宫颈巴氏涂片法应用于临床，是全世界最早的宫颈癌筛查方法，但此方法有其局限性。目前现行的检查方法有醋酸染色筛查法、巴氏涂片筛查法、液基细胞学检测、人状瘤病毒及分型检测、阴道镜检查及活检、宫颈锥切术筛查法等，除宫颈锥切术筛查法外均为无创检查。每种方法各有利弊，准确率也不尽相同。

黑龙江省大庆市爱心医院张翠梅建议各地可根据条件选择筛查方案。比如HPV检测和液基细胞学检查二者联合使用，灵敏度可达98％以上，但费用也较高，适合经济条件好的地区；HPV检测和传统巴氏涂片组合漏诊率较低，适宜我国中等发展地区筛查；而肉眼观察方法费用低廉，适于贫穷、卫生资源缺乏的地区，虽然这种方法简单，其灵敏度也能达到70％以上。

同时CNNC推荐了筛查的针对人群和间隔时间：如果使用宫颈细胞学涂片进行筛查。应每年筛查1次；如使用液基细胞学进行筛查，则可每2年筛查1次。年龄≥30岁的女性，如果既往连续3次正规筛查未发现异常，可每2～3年筛查1次(有宫颈癌或CIN病史、宫内应用己烯雌酚史或存在免疫缺陷状态，如HIV感染者除外)。使用细胞学联合高危型HPV检测的方法进行筛查，当两者均未发现异常时，可至少3年后再进行筛查。对于接种了HPV疫苗的女性，筛查方法与未接种者相同。

宫颈癌筛查 需列入国家医保体系

2009年，北京妇产医院游川、陶曼枫采用横断面调查，在北京市18区县妇幼保健院和北京妇产医院门诊，对各医院前来就诊的700名妇女进行自填式问卷调查。其中44.4％的人很明确表示自己不会花钱去做“两癌”(宫颈癌、乳腺癌)筛查。

“宫颈癌筛查是一件耗时耗力(人力、财力)的事业，”尚淑玲说，宫颈癌筛查中，如巴氏涂片、肉眼观察法及阴道镜检查等需要对操作者进行培训，人群的广覆盖需要国家的大量投入才能完成。同时许多专家建议，如能将宫颈癌筛查列入医保体系，或规定宫颈癌筛查为妇女体检时的“必选”项目，会大大提高人群的依从性。

“社区卫生服务中心覆盖全国各地，是现成的有利资源。” 尚淑玲说，以社区为单位进行宫颈癌普查，不易遗漏筛查对象，并可通过网络将普查的结果和发现的问题及时上报上级医疗机构。“这些目标的实现都有赖于国家的资金投入及监管，” 尚淑玲说。