宫颈癌早期诊断的研究进展

【摘要】通过宫颈细胞学尤其是TCT运用及TBS报告系统连同高危型HPV检测，结合阴道镜对病变部位直接观察、选点活检，颈管搔刮及宫颈锥切技术补充利用，提高了宫颈癌的诊断率。

【关键词】子宫颈癌 诊断 早期 预防

中图分类号：R737.33 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）5-043-02

子宫颈癌居女性生殖系统恶性肿瘤死亡率的第二位，仅次于乳腺癌。虽然现在子宫颈癌发病率和病死率均较以前下降，但发病年轻化却呈上升趋势。现在我们认识到人状瘤病毒(HPV)感染是子宫颈癌明确的致癌因素，由于子宫颈处于暴露部位，可 肉眼观察，便于取材检查，并且早期子宫颈癌是可以治愈的，所以规范检查方法、程序，重视宫颈癌的预防和早期诊断对于降低子宫颈癌的发病率和病死率意义重大。我院通过宫颈的细胞学检企、病毒学检测、阴道镜检查及组织病理学诊断层层筛查，提高子宫颈癌的早期诊断率。通过以上检查方法检出多个外观正常的宫颈癌变，甚至手术时发现病变已经转移的病例。

1 宫颈细胞学检查

对于30岁以上 来医院就诊的患者，一年内未行防癌涂片者给予常规宫颈细胞学检查。细胞学检查是实现宫颈癌早期诊断的第一道关，其检查质量非常关键。宫颈细胞采集应避免在月经期，如果在采集标本时发生出血应将领管擦拭干净后再采集，采集之前24h内不能同房、用药， 能阴道冲洗，宫颈细胞刷在宫颈管和宫颁外口鳞柱上皮交界处轻轻刮一圈。以往应用宫颈刮片涂片方法获取的细胞数，制片也模糊不清，应用人工检测由于检测人员水平不齐 故这种方法的假阴性率较高。应用先进的细胞学技术，推行膜式液基薄层细胞制片技术(TCT)，该制片技术是将采集细胞的小毛刷在细胞保存液中充分漂洗，送细胞病理实验室应用自动制片机制片。该制片后可使细胞分布均匀，滤出血液、黏液等杂质 背景良好 细胞保留全面。由于传统的巴氏五级分类未能与组织细胞学诊断名词相对应，也未包括非癌的诊断，对癌前病变也无明确规定，主观因素较多等，现已被TBS分类所取代。TBS分类方法使细胞学的诊断与组织病理学术语一致并与临床处理相结合。TBS报告主要包括：良性细胞学改变，腺上皮细胞改变，鳞状上皮细胞异常，低度鳞状上皮内病变(LSIL)，高度鳞状上皮内病变(HSIL)，未明确诊断意义的不典型鳞状细胞(ASCUS)和未明确诊断意义的不典型腺细胞(AGCUS)。LSIL与CINI术语也与轻度非典型增生含义相一致，HPV感染包括在LSIL中。HSIL与CIN II或CINⅢ的含义相一致，也与中度和重度非典型增生及原位癌含义相一致，未明确诊断意义的不典型鳞状细胞(ASCUS)包括过度的良性改变或潜在的严重病变。如果检查报告是未明确诊断意义的不典型腺细胞(AGCUS)应行宫颈管诊刮术，如组织学是宫颈原位腺癌应行官颈锥切术。

2 病毒学检测

现在已经公认HPV感染是宫颈癌发生的必要因素，高危型HPV包括16、18、31、45、55、58型等 ，低危型包括6、11、30、40、42等，我们通过对阴道分泌物的PCR检测HPV感染，结合阴道镜肉眼诊断及病理上特征性改变来诊断。检测HPV有利于指导进一步处理筛查ASCUS、CINI高危患者，如为高危型则应进一步检查治疗，行阴道镜检查并且组织活检。对于已经官颈锥切患者检测HPV，确定随诊时间。

3 阴道镜检查

对于宫颈细胞学异常包括ASCUS、CIN I高危患者、肉眼观察可疑癌、临床可疑病史包括有接触性阴道出血，持续阴道分泌物异常者应该行阴道镜检查，提高子宫颈癌的早期诊断率。作阴道镜检查前24h内禁止同房、阴道用药，不能阴道冲洗，禁止妇科检查，以免影响检查结果。阴道镜主要观察病灶边界、颜色、血管反应、碘试验四项。浸润癌可见异形血管，管腔扩张成蝌蚪样，岩石状突起或猪油样改变等复杂图像，用3％醋酸后表面成玻璃样水肿，碘试验阴性。阴道镜和细胞学是互为补充的两种诊断技术，但阴道镜结果受人为因素影响较大，应严格加强阴道镜医生培训制度，保证阴道镜检查技术质量，提高诊断的准确性。我院行阴道镜检查时常规做组织活检，以便尽可能明确诊断，阴道镜只能提示异常，最终诊断必须依靠组织病理诊断。注意ASCUS及LSIL未做阴道镜不能用环行电切治疗。

4 宫颈锥切术

虽然阴道镜检查可以进一步提高宫颈癌的诊断率，但阴道镜并不能代替宫颈锥切，对于宫颈管病变需行颈管搔刮及宫颈锥切明确诊断 。官颈原位癌多为多巾心性，而阴道镜取材时可能会有遗漏，故对于阴道镜检查不满意；宫颁刮片为CINⅡ、CINⅢ；细胞学、阴道镜和活检可疑浸润癌及多次细胞学检查阳性，活检为l；月性者；疑为子宫颈腺癌；宫颈管搔刮结果异常或不能肯定者应行宫颁锥切 。我院宫颁锥切主张冷刀锥切(CKC)，对送检组织病理结果没有影响。宫颁锥切应于病灶外0.5cm，或给 涂碘后在 着色区以外0.5cm，锥高2.5cm左右，根据患者年龄不同，其鳞柱交界位置深浅不同，锥切时应将鳞柱交界一并切除，老年妇女的鳞柱交界向官颈管内移，锥切应深，妊娠妇女的鳞柱交界处官颈管外移，锥切可浅，还要注意病变部位，如在颈管内，切除就狭而 ，如在宫颈表面，切除宽度浅。切除的标本在12点处系线作标志，作连续病理切片共约24～36张，病理结果应注明切缘、腺体等岽及情况，对指导是否再次手术以及手术范围，判断残留和复发都有意义。我院用于诊断的病例不用电刀或电切环，以免破坏锥切组织边缘，影响病理诊断，锥切后的剩余断端可以用电凝止血，并用可吸收线缝合，前唇呈w，后唇呈M型做官颈成型缝合，必要时官颈两侧3点及9点再缝合两针。宫颈锥切术后可能出现出血、感染、宫颈狭窄而经血潴留、子宫穿孔等并发症，手术后给予抗生素，压迫止血，扩张宫颈等处置预防并发症。另外，小经富颈锥切明确诊断的CINⅢ患者不要盲目做子宫切除，如果是宫颈侵润癌则手术范围不够，面临棘手的下一步治疗。

总之，我们通过宫颈细胞学尤其是TCT运用及TBS报告系统连同高危型HPV检测，结合阴道镜对病变部位直接观察、选点活检，颈管搔刮及宫颈锥切技术补充利用，提高了宫颈癌的诊断率。对于CIN I可以密切观察随访，给予冷冻和激光治疗，CINⅡ和CIN11I均需要治疗，可用宫颈环形电切除术(LEEP)，宫颈锥切，全子宫切除术等。CINII或CINⅢ治疗后每6个月复检TCT、阴道镜，共2年，女性无异常可以每年检查1次。性生活过早、多个、HPV感染、机体免疫力低下，卫生条件差等可每年筛查一次，宫颈癌前病变发展为宫颈癌进展缓慢，对于30岁以上门诊普通患者，连续两年细胞学检查阴性可延长间隔2―3年带查。

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