论医院病案信息管理

摘 要：医院病案信息资源不仅是医院信息资源的重要组成部分，而且也是具有法律效应的法律证据文件。如何在医疗纠纷呈上升趋势的新形势下健全病案管理制度，加强病案质量控制，提高病案管理人员素质，保护医患双方的权利，是摆在我国医院管理者面前的重要任务。

关键词：信息管理 医院病案 管理模式 医院信息管理 医院模式

病案是医疗活动的记录，也是医疗信息的主要来源。在现代医院管理中，病案利用广泛涉及医院经营管理、监督和评价医疗服务质量、医疗纠纷和法律案件、疾病预防和控制、医疗政策的制定调整、临床医教研等。随着国家法律制度的不断完善，病案资料作为一种法律依据的机会越来越多，它被大量地不断应用于科研、教学、卫生管理、医疗管理、社会咨询等方面，是一种重要的信息资源。

1.充分认识病案信息管理的作用

病案信息是医院档案信息的重要组成部分，是现代医院正常运转的工作基础，随着国家《医疗事故处理条例》的颁布，病案工作已引起了各级各类医院的普遍重视，病案管理已从原来的单纯服务型向学术型、经营型、社会服务型转变。

1.1病历档案是医院管理的信息库。病历档案记载了每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果，是临床实践的全部原始记录，也是医院管理中的重要信息资料，是进行科学管理和医师考核的重要依据，也是医院医疗业务统计的主要原始资料之一。

1.2病案档案是医院临床教研工作的活教材。一份内容完整的病历档案，是医生对病症正确诊断和决定治疗方案不可或缺的重要依据，病人的病情存在许多相似或相近的症状，特别是一些疑难杂症，这就需要参考过去的诊治资料。通过对病历档案进行分析，综合分析病情，才能研究制定出更加完善的诊断治疗方案，使诊治更加合理，疗效更加明显，从而进一步提高医疗质量和医疗水平。

1.3病案档案是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。病案档案可以为医疗保险提供真实的信息，是保险理赔的可靠依据。在解决医疗纠纷方面，它可以实现全面地反映病人住院期间的就诊情况，成为保护病人、医生和医院利益的重要记录。在处理各种肇事、事故和伤残鉴定时，必须根据病历档案来做检查分析，才能推断出责任之所在。

2.加强病案质量控制

2.1 健全组织，层层把关 实行病案质控专家组、科室质控小组和病案书写者个人的三级病案质量控制，层层把关疏而不漏。聘请几位经验丰富认真负责的高年资专家组成病案质控专家组，坐镇病案科，负责病案质量的终末控制，对全院每月归档病案在装订上架之前进行全面督查，发现存在缺陷的病案，则退回科室责修改后再装订上架，并加强与临床科室的沟通与联系，及时反馈各科室病案质量存在的问题，严把终末质量关。各科质控小组负责病案的环节质量检查，每周定期对运行病历进行普查，对急危重症病历随时抽查。

2.2学法执法，加强培训 病案的质量不仅是直接反映医院医疗水平，展示医院综合实力的重要窗口，而且是防范医疗过失和事故纠纷的一个重要环节。《医疗事故处理条例》实施后，病案成为处理医疗纠纷重要的甚至唯一的法律证据文件。因此，医院应提高病历书写人员的素质，下大力气对广大医务人员进行广泛地宣传和教育，以《病历书写基本规范》、《三级医师查房规定》、《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》、《医疗事故处理条例》为基础进行全员培训，特别加大对实习、进修、轮转医师和低年资医师岗前培训的力度。

2.3 存在问题，引以为戒 随着《医疗事故处理条例》的实施和医疗纠纷的增多，医院管理者也开始高度重视病案的管理和病案的质量，使病案的质量较前有了很大的提高。但由于种种原因，病案质量仍有许多不尽如人意的地方：（1）首页质量问题: 由于不了解填写要求、粗心或者笔误，漏填、错填仍然可见，经常隐含着潜在的法律问题。（2）急诊病历、急诊留观病程记录、抢救记录的记录时间未准确到分钟，且与医嘱、护理记录、体温单等不一致，不但没有反映医生处理病情的及时性，而且导致了医疗纠纷的发生。（3）入院诊断应该是主治医生 48 h内查房后确定，但是有少数病案入院三天仍未明确入院诊断。（4）三级医师查房未能在病历中很好体现，有不盖章的，有盖章却不记录查房医生姓名和职称的，还有不及时记录上级医师查房内容或记录内容而缺如上级医生修改签名的。（5）体格检查过于简单，仍存在漏检问题，特别是缺少一些特异性的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征，如心脏病未叩心界大小，急性白血病未记录有否胸骨压痛。（6）手术病历缺如术前小结、术前讨论、麻醉记录、手术记录、术后记录等或记录格式不规范。（7）医嘱方面，取消医嘱不签名，任意作废且不用红笔，有特检医嘱无报告单，有会诊医嘱缺会诊记录单等。

3.病案信心管理的重要作用

3.1促进医院教学科研工作

医学科学的发展离不开实践和经验。病案是医院科研和教学的基础，是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行诊断和治疗效果的全面总结。它是全体医务人员勤劳和智慧的结晶，为医院的学科发展、疾病预防、妇幼保健、临床用药情况观察以及新课题研究等提供了宝贵的经验总结。

3.2有利于化解医疗纠纷及处理法律案件

随着患者法律意识的增强以及《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的相继出台，由病案引起的医疗纠纷越来越多，如何化解医疗纠纷和处理法律事件已成为医疗管理工作中面临的新挑战。医院必须把提高病案质量管理水平作为医院管理的重要内容之一。

3.3有利于全方位提高医院管理档次

医院管理涉及方方面面，很重要的一面是来源于有价值的病案。加强病案质量管理，保证病案信息充分利用，用病案管理的先进手段、先进技术以及先进理念，是提高医院管理档次的重要途径。这样，医院管理者就能通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性，全方位地推动医院向更高档次发展。

4.提高病案管理水平

4.1不断学习，提高素质 《医疗事故处理条例》的执行，无疑对我们病案管理队伍提出了新的挑战，使病案管理人员面临新的考验。医院管理层应清醒地认识到，提高病案管理人员的整体素质，是提高病案管理水平的关键，也是医院医疗质控的重要内容之一。病案管理是相当细致而复杂的技术工作，同时病案的原始记录特征，决定着它的严肃性和法律地位。

4.2改变观念，主动服务 病案管理人员应更新观念、更新知识，改变单纯做保管员的思想，宣传病案在医学论文产出中的重要作用，提倡和鼓励医务人员正确利用病案，从单纯地为临床诊断、治疗服务转向临床、医技、护理、科研、教学、社会保险、公检法等不同层次的服务，变被动为主动服务，提高病案的使用率。病案室应建立多系统病案检索途径，为医务人员的检索、借阅、统计等提供更多的快捷便利。

4.3 环境适宜，设备完善 维护病案的完整性与安全性，是病案管理人员的责任。医院应该为病案室创造一个良好的环境，宽敞、通风、防潮，利于大量病案的长期储存；同时为病案室配置相关设备，如计算机、打印机、复印机等，为病案出具证明工作提供便利条件，如此，也防止了病案的人为损坏、丢失、泄密。

随着社会变革和信息技术的快速发展，网络化和电子病案是医院现代化管理的必然趋向，各级部门对病案信息需求及传递方式将有更高的要求，传统的管理方式将被高新技术所取代。因此，病案统计人员必须树立参和管理和提升服务的理念，调整更新知识结构，主动适应医疗改革及医疗市场对病案信息的需求，充分开发利用病案信息资源，开展更深层次的病案统计分析，为医院的现代化管理和科学化决策服务，为医院的健康的序发展保驾护航。

参考文献：

[1] 马建华.加强病案信息管理 提高病案信息利用度《 江苏卫生事业管理》2008年第19卷第1期

[2]林.医院管理与病案信息管理《中国病案》2006年第7卷第11期

[3] 邓亚娟.病案质量存在的问题与改进措施《中华医院管理杂志》2002年第18卷第6期