新农村建设中的广西农村医疗救助研究

摘 要：实施农村医疗救助是新农村建设的重要内容，也是新农村建设的应有之义。广西农村医疗救助取得了一些成绩，但还存在医疗救助对象瞄准偏差、救助水平偏低、救助基金结余过多、慈善组织提供的医疗救助资源太少等问题，我们从实施目标定位政策、提高救助资金筹集能力、提高救助方案测算科学性和发展慈善医疗救助四个方面提出进一步完善的对策。

关键词：新农村建设；农村医疗救助；健康贫困；目标定位；慈善医疗救助

中图分类号：C913.7 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2011）34-0086-04

中国共产党十六届五中全会首次提出了建设社会主义新农村的战略构想，并提出了建设社会主义新农村的总体要求――生产发展、生活宽裕、乡风文明、村容整洁、管理民主。建设社会主义新农村是解决三农问题的重大战略部署，是我国现代化进程中的重大历史任务，是构建社会主义和谐社会的必然要求，是全面建设小康社会的根本举措。但是，农村医疗救助制度尚不完善，农村中还有大量的贫困群体患病时没有得到及时有效的医治，深陷健康贫困之中。这种状况与新农村建设的总体要求相去甚远，也影响到新农村建设的进程和效果。因此，大力发展农村医疗救助事业具有重大的现实意义。

一、新农村建设背景下发展广西农村医疗救助的必要性

（一）农村医疗救助是“以人为本”理念的反映

以人为本就是以人民群众的根本利益为本。生命权和健康权是最基本的人权，是其他权利的基础。联合国在1948年通过的《世界人权宣言》规定，人人有权享受必要的医疗保健服务以维持其本人和家庭的健康。对农村贫困群体进行医疗救助是保障其健康权和生命权的重要举措，保证他们患病时能够得到及时有效的医治。让人民群众过上幸福生活是新农村建设的目的所在，而身体健康是生活幸福的前提。因此，通过对农村贫困群体的医疗救助来保障他们的健康，以便更好地实现其权利，使他们过上幸福生活。

（二）农村医疗救助是新农村建设的重要内容

国家在《关于推进社会主义新农村建设的若干意见》中明确要求各级政府要不断增加投入，健全农村医疗救助体系。可见，农村医疗救助是新农村建设的重要内容。同时，国家也为大力发展农村医疗救助事业提供了政策平台。

人民群众是建设新农村的主体，只有保障他们健康才能更好地建设新农村。对农村贫困群体进行医疗救助，其实就是一种人力资本投资。人力资本的一个重要组成部分是健康，它是推动经济发展的一个重要因素，因为健康的劳动者能够提高劳动产出。因此，要做到生产发展和生活宽裕，就必须实施农村医疗救助，保障农村贫困群体的健康。

（三）农村医疗救助是提高农村贫困群体健康水平、打破贫病恶性循环、切断贫困代际传递的有效途径

经济贫困和健康贫困互为因果，它们会逐步形成一种“贫―病―越贫―越病”的恶性循环。因为农村贫困群体的小病得不到及时医治，导致小病拖成大病；而大病的治疗费用巨大，会加重家庭的贫困程度，使得生活质量下降，身体素质下降，这就使原本贫困的群体更加容易患病，最终陷入贫病交加的困境。现实生活中，一个人患重病、大病往往会拖垮一个比较富裕的家庭，更会使一个贫困家庭雪上加霜。因此要加大对农村贫困群体的医疗救助。

实施医疗救助，能够减轻贫困家庭的经济负担，缓解贫困程度。更重要的是医疗救助能够改善劳动者的健康水平，进而提高劳动者的劳动产出，推动经济发展。这样，逐步地改善整个家庭的收入，提高家庭生活质量，提高家庭成员的健康水平，降低患病的风险，使家庭逐步步入“富裕―健康―更富裕―更健康”的良性发展轨道，最终消除健康贫困。因此，农村医疗救助是提高农村贫困群体健康水平、打破贫病恶性循环并切断贫困代际传递的有效途径。

总之，实施农村医疗救助是新农村建设的重要内容，是新农村建设的应有之义。

二、广西农村医疗救助的现状、主要存在问题及原因分析

（一）广西农村医疗救助的现状

广西民政等有关部门一直按照国家的有关规定实施农村医疗救助政策，尤其是在21世纪初，随着新型农村合作医疗制度的实施，广西农村医疗救助有了新的发展。到目前为止，广西农村医疗救助已经搭建起基本的政策框架，并不断地完善。例如，广西民政厅、财政厅、卫生厅等三部门根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）和《民政部、卫生部、财政部关于实施农村医疗救助的意见》（民发[2003]158号）以及《财政部、民政部关于印发〈农村医疗救助基金管理试行办法〉的通知》（财政社[2004]1号）的有关精神，于2004年7月联合制定了《广西壮族自治区农村医疗救助实施办法（试行）》。2005年9月，广西民政厅、卫生厅、财政厅转发《民政部、卫生部、财政部关于加快推进农村医疗救助工作的通知》。2008年4月，广西民政厅印发《关于进一步建立和完善城乡医疗救助制度的意见》。这些政策对广西农村医疗救助的原则、对象、实施办法、医疗救助服务、救助基金等方面都作出了明确的规定，指导着农村医疗救助工作有序开展。

目前，广西农村医疗救助基本形成了以资助五保户和贫困家庭参加新型农村合作医疗（下文简称为新农合）、大病医疗救助、门诊医疗救助为主体，以临时医疗救助和慈善医疗援助为补充[1]的“五位一体”的救助体系。省级财政资金投入逐年增加： 2007、2008和2009年省级财政分别以15 354万元、21 513万元、28 850万元投入到农村医疗救助。农村医疗救助使众多群众受益，仅2009年广西共资助农村五保户和低保对象参加新农合230万人次，大病救助6.4万人次，门诊救助6.7万人次[2]。可见，农村医疗救助在保障农村困难群体及时看病就医、减轻其经济负担等方面已经取得了很大的成就。

（二）广西农村医疗救助的主要存在问题及其原因分析

1.医疗救助对象存在瞄准偏差现象

医疗救助对象具体包括户籍在广西的四大类群体：五保对象、最低生活保障对象、低收入家庭成员以及相关部门认定的特殊困难群众。但是，在实际操作的过程中往往容易发生救助对象瞄准偏差的现象，导致需要救助的人没有得到救助，却救助了实际上并不符合救助条件的人。这样，既没有解决需要救助的人的实际问题，也没有把救助基金全部用在最需要的人的身上，造成救助基金的浪费。导致这种现象发生的原因有主观和客观两个方面。主观原因主要体现为部分工作人员利用职务之便为他人谋利益――帮不符合救助条件的人获得救助。另外，也有少数农民弄虚作假，骗取救助。客观原因有两个：一是对最低生活保障对象、低收入家庭的判断客观上存在着操作上的困难；二是医疗救助实行属地化管理，救助对象的资格条件都由地方（市、县）政府制定，各地对标准的把握不完全相同。

2.救助水平偏低，救助基金结余过多

虽然广西各地的救助水平不完全相同，但是都有一个共同的特点：救助水平偏低。以柳州市区的救助为例，《柳州市人民政府办公室关于印发〈柳州市城乡医疗救助实施办法〉的通知》（柳政办〔2009〕120号）规定：日常医疗救助，即常见病的门诊救助，各县、区对低保对象每人每年实行门诊定额救助。市区农村救助对象中的五保户按定额150元，低保对象50元存入“新型农村合作医疗参合农民家庭账户”。通常情况下，救助对象由于经济贫困，生活水平低，身体素质往往比普通人要差，所以他们患病的几率比普通人要高。但是，门诊定额救助的区区50元或150元，可能还不够患者一次治疗的费用。可见，门诊救助款对于救助对象的需求而言确实是杯水车薪。柳州市的经济实力在整个广西应该是位于前列的，其救助水平尚且如此，我们不难想象其他经济实力比柳州市差的市县的救助水平。

救助水平的高低是由筹集到的救助基金总量决定的，因为救助基金的使用和管理都要遵循“量入为出、收支平衡”的原则。目前，广西农村医疗救助基金主要是各级政府的财政拨款，如中央对广西的救助补助款，省级、市县级政府的财政拨款。虽然国家明文规定地方政府在财政预算中必须预算医疗救助资金，但是，国家对地方政府以及省级政府对县市政府应该拨款的额度都没有明确规定，只是提出原则性意见――根据当地情况而定。另外，广西经济不发达，尤其是县级财政困难现象还比较普遍，这样地方政府能够拨付的救助款数量必然是有限的。

同时，还存在令人费解的问题，就是救助基金结余过多。例如，2006―2009年医疗救助资金年结余量以及结余量占当年自治区下达补助资金总额的比例分别为：约500 万、约600 万、2 100万元、2 740万元和 48%、40%、约100%、95%[3]。救助基金结余过多产生两个不符合逻辑的结果：一方面是救助水平偏低，救助对象的需求没有得到很好地满足；另一方面是造成救助基金的浪费，没有发挥实际作用。救助基金结余过多的原因，一是确定的医疗救助额度过于保守，二是对救助方案没有进行科学测算或者测算不准确。

3.慈善组织提供的医疗救助资源太少

减少健康贫困理所当然主要是政府的责任，因此农村医疗救助要以政府提供的救助为主，慈善组织提供的为辅。但问题是，当前广西慈善组织提供的医疗救助资源非常有限。究其原因有如下方面。第一，广西的慈善规模小，而且还没有完全成长起来，能够提供的救助资源总量非常有限。第二，现有的慈善救助资源主要用在扶贫、助教等短期内能够见效的领域，而在医疗救助方面非常少，尤其是重病大病救助更少。因为重大病的医治费用非常高，慈善组织没有能力提供救助。另外，有些重大病即使投入巨额医疗费用也无法挽救生命，慈善组织感觉到没有成就感，也不愿意提供救助。第三，医疗救助资源的供求脱节。如有些慈善组织想提供医疗救助资源，但是没有得到确切的需要救助的相关信息，导致他们无法开展救助。

三、完善广西农村医疗救助的对策

（一）实施目标定位政策

既然医疗救助是选择性的，那么要求准确地选出最需要救助的对象，这是有效开展医疗救助的前提。目标定位通常指将稀缺资源有效地分配给最需要的人[4]155，其本质之一是选择性[4]2。目标定位虽然也有其不足的地方，但它是目前最为有效的确定救助对象的途径之一。在实践中，实施目标定位的方法有传统方法和创新方法两类，前者包括类别定位、财富定位和需要定位，后者包括行为定位、道德定位、加权人口法和个案管理制[4]6。

在具体运用时不能把目标定位的各种方法截然分开，要把它们组合起来，才能够更加准确地筛选出最需要救助的对象。例如，把类别定位、财富定位和需要定位三种方法组合起来用。类别定位是依据一定分类标准把人分为不同的类别，如五保户、低收入家庭、最低生活保障家庭等。财富定位是以财富的多少为依据进行分类，以确定贫困程度，如低收入家庭、最低生活保障家庭、特困户等。进行类别定位、财富定位只是准确筛选出最需要救助的对象的前提性工作，关键还要以需要为导向进行定位。也就是说要看对象是否有救助需求，因为有的人虽然在经济上是贫困的，但是当下身体健康，没有医疗救助的需要；相反，有的人虽然经济上不算贫困户，但是患上了重病大病，也产生了医疗救助的需要。可见，单独运用其中一种目标定位方法无法准确地定位医疗救助对象。

在医疗救助目标定位上还要注重运用行为定位、道德定位方法。医疗救助目标定位仅仅关注贫与病的结果是不够的，要运用行为定位和道德定位方法，考察造成贫与病的原因是什么，这些原因与主体的道德、行为因素有什么联系，以决定是否应该实施救助。例如，在救助实施办法中明确规定“自杀、自残、打架斗殴（含夫妻打架）、酗酒、吸毒、服毒、而染上性病所发生的医疗费用”不得享受医疗救助。

医疗救助对象应该实行动态管理，建立救助对象的“进出机制”。这个方面可以借鉴英国的个案管理制。个案管理制是英国1992年进行社区保健改革时所采取的措施，它能够更加准确地定位到目标个人。个案管理制具体包括如下环节：“（1）鉴定申请人的身份；（2）评估申请人的保健需要；（3）根据保健需要作出提供保健服务的计划安排及担保安排；（4）对提供的保健服务的质量进行监督；（5）定期对受益人的保健需要进行复审。”[4]11农村医疗救助也完全可以借鉴个案管理制的做法，定期对救助对象的情况进行审核，把符合救助条件的吸纳进来，把不符合救助条件的排除在外，以便有效地把救助资源分配给最需要的人。

（二）多渠道筹集救助基金，适当提高救助水平，加大对重大病患者的救助

医疗救助基金是开展医疗救助的物质基础，它决定着救助水平。广西是我国欠发达的西部省份，农村贫困人口数量庞大，医疗救助需求很大。这种状况客观上要求筹集更多的救助基金，才能满足现实需要。农村医疗救助既是一个民生工程，更是一个政治工程，因为社会的弱势群体风险抵御能力最弱，是社会风险产生的最重要源头之一。民政部等有关部门在《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（民发[2009]81号）中已经明确“要强化地方政府责任，地方各级财政特别是省级财政要切实调整财政支出结构，增加投入，进一步扩大医疗救助基金规模”[5]，因此，地方各级政府应该尽可能提高救助资金的额度。当然，除了政府拨款这个主渠道以外，还应该拓宽救助基金的筹集渠道，多渠道筹集资金。例如，通过慈善等方式来动员社会力量。无论哪一种筹集渠道都依赖着经济的发展，因此，加快广西经济发展才是壮大救助基金的治本之策。

只有筹集到更多的救助基金，才能提高救助水平。可以通过两种方式提高救助水平：横向拓展和纵向提升。横向拓展就是指要根据救助对象的需求等实际情况不断拓展新的救助形式，以便更好地满足救助对象的需要。纵向提升是指提升已有的救助形式的救助水平，例如提高救助比例和封顶线。就目前而言，在作好常见病救助的基础上，最需要提升大病救助水平。大病对家庭所带来的冲击是非常惨烈的，它可以把一个富裕的家庭变成贫困户，使贫困家庭雪上加霜。各地设定每人全年累计救助的封顶线都在10 000元左右，如柳州市是12 000元，南宁市是15 000元[6]，合浦县是8 000元[7]。对动辄十几万、几十万医药费的大病患者而言，10 000元左右的救助的确是杯水车薪。因此，要成立专门的基金来救助重大病患者。目前，正在柳州市鹿寨县和百色市平果县实施的“广西提高农村儿童重大疾病保障水平试点工作”将对儿童急性白血病、儿童先天性心脏病患儿给予救助，主要做法就是成立新农合基金和农村医疗救助基金[8]。希望试点之后能够为农村医疗救助提供经验，并把这种模式拓展到其他群体和其他病种，切实减轻重大病患者的经济负担。

（三）加强对救助方案的科学测算，降低救助基金结余率

医疗救助基金的使用和管理都必须遵循“基金收支基本平衡，略有结余”的原则。2009年，民政部等有关部门在《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（民发[2009]81号）中明确提出“基金结余较多的地区，应积极采取措施，逐步降低基金结余率，到2011年，各地累计结余的资金一般应不超过当年筹集基金总额的15%”[5]。为了最大程度地发挥救助基金的作用，保障救助对象的利益最大化，必须对救助方案进行科学测算。

医疗救助方案测算一般包括如下流程和相关的数据指标。 “第一，基线调查，测算救助对象的疾病风险，收集次均门诊（住院）费用和门诊(住院)频度。第二，选定救助模式和划分基金，每年风险金提取不超过筹资总额的5%，累计到10%后不再提取。第三，预设不同级别医院的救助比例。第四，计算保险因子和增长系数。第五，预算救助总额，并比较统筹基金与救助总额。第六，确认是否需要调整救助比例，甚至修改救助模式。”[9]方案测算需要选择许多相关的数据指标，下面以住院救助资金的测算为例。测算的相关指标包括：“住院救助总额，贫困人口总数，住院率(乡、县、县以上医疗机构)，次均住院费用(乡、县、县以上医疗机构)，起付线(乡、县、县以上医疗机构)，住院保险因子(乡、县医疗机构)，增长系数。”[9]其他一般门诊救助或大额门诊救助的测算方法与住院救助资金的测算相类似，可以参考。

（四）大力发展慈善医疗救助

首先，要大力发展慈善事业。这是政府动员慈善医疗救助资源的基础。营造和培育良好的慈善环境，促进慈善事业繁荣发展。其次，提高动员慈善医疗救助资源的能力。提供各种激励政策，如税收减免以及其他方面的优惠，尽可能从慈善组织那里争取更多的医疗救助资源。再次，建立健全政府相关部门和慈善组织之间的协调联动机制。加强政府相关部门与慈善组织之间的协作，共享相关信息，把救助资源的供求匹配，提高救助资源的供给效率。另外，政府应该和专家学者、慈善组织一起商讨农村医疗救助的项目和救助形式，并对救助进行评比和评估，以有效满足救助对象的真正需求，提高医疗救助资源的效益。

广西农村医疗救助事关广西农村贫困群体的健康福祉，事关广西新农村建设的进程和效果，事关和谐广西的构建，希望政府和社会各界同心协力，不断完善广西农村医疗救助制度，进一步促进广西农村医疗救助的快速发展。

参考文献：

[1]广西壮族自治区民政厅.关于进一步建立和完善城乡医疗救助制度的意见[EB/OL]. www.gxmzt.省略/publicweb/stat icpage/documentnews.php?id=1723.

[2]李修康，张晓文.广西农村医疗救助：现状、问题与发展对策[J]. 卫生经济研究，2011，（4）.

[3]黎雄辉，廖娟.广西医疗救助制度：现状、问题及对策[J]. 山东行政学院学报，2011，（3）.

[4][美]尼尔・吉尔伯特.社会福利的目标定位――全球发展趋势与展望[M].郑秉文，等，译.北京：中国劳动社会保障出版社，2004.

[5]民政部，等.关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见［EB/OL］.www.mca.省略/article/zwgk/fvfg/zdshbz/200906/200906 00031974.shtml.

[6]贾经纬.南宁出台城乡医疗救助办法 困难群众实现城乡同价［EB/OL］.www.省略.

[7]合浦县人民政府.关于印发《合浦县城乡医疗救助实施办法》的通知［EB/OL］www.hepu.省略/html/statute/-article-33 -11202.aspx.

[8]王志伟.广西启动试点救助工作农村大病患儿有了救命钱［EB/OL］.www.省略/chinanews/2010-11/24/content_214 70718.htm.

[9]向国春，等.与新农合衔接后的农村医疗救助方案测算研究[J]. 卫生经济研究，2009，（6）.