老年肺癌75例围手术期处理

摘 要 目的：探讨老年肺癌患者如何加强围手术期处理，预防术后并发症的发生。方法：回顾分析1992年6月～2006年12月手术治疗的75例70岁以上肺癌手术患者围手术期处理及早期并发症发生情况。结果：全组发生并发症23例，死亡2例。结论：老年肺癌病人的年龄不应作为手术的绝对禁忌证，应争取手术根治的机会。虽然术后并发症的危险性高，但只要正确评估手术风险、加强围手术期管理并积极地处理并发症，是可以取得满意的疗效的。关键词 老年肺癌患者 围手术期处理 术后并发症

资料与方法

1992年6月～2006年12月老年肺癌病人75例，其中男65例，女10例，年龄70～77岁，平均73.5岁。全肺切除4 例，肺叶切除58例，剖胸探查3例，楔形切除10例；术前有心脏病史或心电图明显异常者32例(可控制的高血压、房颤、左室肥大、束支传导阻止、ST-T改变)，有肺部合并症者2例，肺功能降低者11例(FEV1%＜60%)，脑血管病史者4例，有吸烟史(吸烟指数＞400)45例，有陈旧性肺结核8例，有糖尿病者6例。

围手术期处理：①有心脏病史或心电图异常者短期应用心肌保护药物(如GIK液、辅酶A、ATP、FDP等)。术前1周停服阿司匹林及其他祛聚类药物，血凝指标在正常范围。②对于有慢性肺病如COPD者，行动脉血气分析以除外高碳酸血症，PaCO2＜45%；常规痰培养、药敏试验，使用敏感抗生素，术前1～2周即开始应用。③有吸烟史者禁烟需超过1周，并使用祛痰剂、支气管扩张剂及雾化吸入等帮助排痰，术后可积极使用支气管镜吸痰。④心脏多普勒彩超检查，必要者行双侧肺通气灌注扫描。⑤术中、术后严格限制液体入量，保持出入量平衡；术后监测血常规及生化指标，适当减少晶体入量，补充胶体，并配合使用利尿剂预防肺水肿。⑥常规持续低流量吸氧3～5天，监测血氧饱和度，预防低氧血症。⑦术后常规多功能心电监护仪48小时持续监测心电图、血压等，心肺功能差者术后酌情暂缓拔出气管插管，进入ICU重症监护病房使用呼吸机辅助通气直到病情稳定。⑧注意镇痛，保证患者的睡眠时间。

结 果

75例中术后早期并发症23例(31.9%)，其中心脏并发症16例(占全部并发症69.56%)，包括心房纤颤6例，心室早搏2例，心房早搏3例，房颤合并室早2例，其他3例；其中1例房颤病人术后第6天并发急性心肌梗死，抢救无效死亡。1例术后胸腔内出血致失血性休克循环呼吸衰竭死亡。死亡占1.44%。肺部并发症5例，其中肺不张3例，经使用祛痰剂、支气管扩张剂及雾化吸入、纤维支气管镜吸痰等治疗全部治愈；急性肺水肿1例，于术后3小时出现低氧血症，双肺湿音，经补充胶体、利尿剂治疗治愈；术后肺内感染导致呼吸衰竭1例，气管切开呼吸机辅助呼吸治愈。近年通过计算术前右心室射血分数(RVEF)判断预后，全组病人参与评价的35例中21例术前RVEF≥0.45者术后发生并发症3例(并发症发生率14.29%，其中心律失常者1例，肺部并发症2例，无呼吸衰竭和死亡)；其余14例RVEF＜0.45者发生并发症11例(并发症发生率78.57%，心脏并发症5例，肺部并发症6例，其中呼吸衰竭1例)，差异有显著性，有统计学意义(P

讨 论

高龄病人剖胸手术危险性大，依照“两个最大限度”的原则，即最大限度地切除肿瘤，最大限度地保留肺组织。避免单纯剖胸探察，这将使原已十分低下的免疫功能进一步削弱，对术后的综合治疗不利。老年人随增龄各器官先后发生退行性变化，多伴并发症，机体免疫力低下，代偿能力差，尤其是心肺功能的减退，对各种负荷所致心血管系统反应的恢复时间延长，对各种应激反应和耐受性均较差，术后并发症发生率明显高于中青年组，本组并发症31.9%。

本组资料显示：①老年人体质弱，心脏的生理储备较成人降低，术前有心脏病史和心电图检查有明显异常者，RVEF＜0.45者术后并发症发生率明显增高［1］，且治疗效果较差。显示右心功能减退与肺切除后危险性密切相关。②术前有冠心病史且使用药物能较好控制者，术后继续使用原有药物以保证心肌血供与氧耗之间的平衡；术中术后重视心电监测，控制血压接近正常水平，减轻右心负荷，必要时强心利尿治疗；本组1例术前有房颤病史，术后并发急性心肌梗死而死亡，提示预防深静脉血栓及重视术后高危患者早期抗凝治疗的必要性。③目前认为疼痛引起的精神紧张及术后睡眠时间过少(＜6小时/日)与术后并发症发生是密切相关的。静脉使用镇痛泵操作简单，方便护理，疗效肯定。④手术应激引起儿茶酚胺水平的突然升高易导致急性心梗或心律失常，预防性使用β受体阻滞剂有助于预防围手术期心肌缺血的发生，但需注意突然停药可能导致儿茶酚胺反跳［2］。⑤全肺切除组术后心律紊乱的发生率明显高于肺叶切除及剖胸探查组(P

参考文献

1 王茂生，黄健，梁宇强.重症高龄高危肺癌病人的围术期处理.中华胸心血管外科杂志，2003，19(3)：154.

2 陈文虎，主编.胸外科特色治疗技术.第1版.北京：科学技术文献出版社，2004：371-372.

3 李琦，操敏，东搏涛.心肺功能综合评估预测肺癌术后呼吸衰竭危险.中华胸心血管外科杂志，2006，22（3）：165.