肿瘤专科医院住院患者的不合理用药分析

[摘要] 目的 分析肿瘤专科医院住院患者不合理用药情况。 方法 收集2012年1月～2013年12月经本院临床药师分层抽样点评审核的住院病历327份、1773条处方医嘱，对医嘱不合理用药情况进行统计分析。 结果 共汇总126份病历、211条医嘱存在不合理用药情况，表现为以下类型：药物联用不合理47例、超常规用药33例、抗菌素使用不合理51例、中药注射剂使用不合理80例。 结论 肿瘤专科医院住院患者不合理用药的表现复杂、形式多样，临床药师应提高专业技术知识，积极协助临床查房，以降低临床不合理用药及不良反应的发生率，保障患者安全用药。

[关键词] 肿瘤医院；不合理用药；临床药师

[中图分类号] R969.3 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）09（a）-0165-04

Analysis of irrational drug use in inpatient of cancer hospital

ZHANG Cai-you1 ZENG Chun-sheng1 WANG Hong-da2 HUANG Zuo-chao1 LUO Hui-jun1

1.Center Pharmacy of Ganzhou Cancer Hospital in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China；2.Department of Traditional Chinese Medicine，Ganzhou Cancer Hospital in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract] Objective To analyze the situation of irrational drug use in inpatient of cancer Hospital. Methods 327 medical records of inpatient and 1773 doctor′advice in our hoapital from January 2012 to December 2013 were collected and reviewed，audited with stratified sampling by clinical pharmacist.The situation of irrational drug use was statistically analyzed. Results After summarized， 126 medical records of inpatient and 211 doctor′advice were unqualified，and showed the following types，the unreasonable combination of drugs were found in 47 cases，33 cases existed unconventional treatment，51 cases had inappropriate usage of antibiotics，and 80 cases happened unreasonable usage of traditional Chinese medicine injections. Conclusion The performance of irrational drug use in inpatient of Cancer Hospital is complicated and has different forms.To reduce the incidence of clinical adverse reactions and irrational drug use，and to protect medication safety for patients，clinical pharmacists should improve technical expertise，actively assist in clinical rounds.

[Key words] Cancer hospital；Irrational drug used；Clinical pharmacist

为了促进临床防治肿瘤工作的深入开展，保障肿瘤患者合理、安全用药，本院临床药师配合医务科每季度抽查住院病历，对住院患者医嘱临床用药进行统计、分析，点评医嘱中的不合理用药现象，将不合理用药情况汇总后交医务科，由医务科和相关医师进行持续改进。本研究通过对住院病历不合理用药情况进行回顾性分析及统计，探讨不合理用药情况的原因、表现形式及对策等，以期达到临床安全、合理、高效用药。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2012年1月～2013年12月经本院临床药师分层抽样调查并点评登记在《临床药师医嘱点评记录本》不合理用药住院病历327份、1773条处方医嘱，共汇总126份病历、211条医嘱存在不合理用药情况。《临床药师医嘱点评记录本》包括患者的姓名、性别、年龄、诊断、医嘱用药、医嘱用药存在的问题、临床药师对医嘱点评依据、医师对临床药师点评的意见反馈等[1]。

1.2 病历点评标准

点评的标准包括药品说明书、抗生素临床使用指导原则、临床用药须知、恶性肿瘤临床诊疗路径、抗肿瘤药物应用指导原则、中药注射剂临床使用基本原则等法律法规及临床诊疗指南等。

2 结果

在分层抽样调查中的327份恶性肿瘤住院病历中，共计1773条处方医嘱。经临床药师点评分析后38.53%（126/327）的病历、12.17%（211/1733）的医嘱存在不合理用药情况，具体包括以下类型：药物联用不合理47例（占不合理用药比率为22.28%）、超常规用药33例（占不合理用药比率为15.64%）、抗菌素使用不合理51例（占不合理用药比率为24.17%）、中药注射剂使用不合理80例（占不合理用药比率为37.91%）。

3 讨论

3.1 药物联用不合理

3.1.1 中西药联用不合理 不合理的中西药联用，会产生各种问题，或产生沉淀，降低药物疗效；或产生络合物，妨碍吸收；或产生毒性，引起疾病乃至危及生命等。例如：一肺癌伴心力衰竭患者，采用地高辛治疗心力衰竭，患者及家属要求应用中药治疗，中药处方中出现石膏，此为中西药联用不合理医嘱。含有钙较多的中药或中成药有石膏、龙骨、蛤蚧及牡蛎等，不可与洋地黄类药物联用。Ca2+能增强心肌收缩力，抑制Na+-K+-ATP酶活性，从而增强洋地黄类药物的作用和毒性，增加了药物的不良反应。含钙、铁等金属离子丰富的中药及中成药，也不宜与四环素、异烟肼类药物联用，异烟肼分子中含有肼类官能团，与上述中药联用后，可产生螯合效应，生成异烟肼与钙、铝、镁、铁的螯合物，妨碍机体吸收，还能影响酶系统发挥干扰结核杆菌的代谢作用，从而降低疗效[2]。

3.1.2 抗生素联用不合理 抗生素按其作用性质分为四类：第I类为繁殖期杀菌素，如青霉素、头孢菌素类；第Ⅱ类为静止期杀菌药，如氨基苷类、多黏菌素类；第Ⅲ类为速效抑菌药，如四环素类、大环内酯类、林可霉素类；第Ⅳ类为缓效抑菌药，如磺胺类等。临床中可见青霉素钠与阿奇霉素两药联用，青霉素钠为Ⅰ类繁殖期杀菌药，阿奇霉素为Ⅲ类速效抑菌药，两药联用，因速效抑菌药使细菌迅速处于静止期，青霉素钠难以充分发挥繁殖期杀菌作用，从而使药效下降。

3.1.3 抗肿瘤辅助用药联用不合理 一男性患者，淋巴瘤，化疗期间川芎嗪注射液与复方丹参注射液联用，护士在换液过程中，发现在输液管的过滤处有浑浊与絮状物沉淀。文献记载，川芎嗪注射液与复方丹参注射液配伍联用时，发现药液浑浊、沉淀，属中药注射液配伍不合理[3]。中药注射液成分复杂，与其他药物配伍后，可能会发生难以预测的反应，联用药物越多，发生不良反应的机率也越高。中药注射液配伍时除了注意混合液外观发生的物理化学变化外，有时也会出现外观无变化，肉眼观察不到的不溶微粒增加。因此，在静滴中药时应按药品说明书规定的剂量，采用规定的输液溶媒，如输液配伍没有足够的研究文献支持，宜单独使用；配药前须对光检查，如发现药液浑浊或变色时不能再用；静滴时应缓慢，注意观察有无输液反应。

3.2 药物适应证不适宜

3.2.1 中药注射剂适应证不适宜 一男性鼻咽癌患者，放疗期间长期医嘱：注射用红花黄色素150 ml加入氯化钠注射液250 ml溶解后静脉滴注。用药分析：红花黄色素说明书功能主治活血化瘀、通脉，用于冠心病稳定型劳累性心绞痛。该患者无心血管疾病病史，在放疗期间也未出现相应症状，属非适应证用药。

3.2.2 抗生素适应证不适宜 一男性肺癌患者并发急性荨麻疹，医嘱：头孢他定2.0 g 加入0.9%氯化钠注射液250 ml溶解后静脉滴注，1次/d；葡萄糖酸钙注射液20 ml加入10%葡萄糖注射液100 ml，静脉滴注，1次/d。用药分析：头孢他定注射剂中含有碳酸钙，与葡萄糖酸钙不能联用，否则容易生成钙沉淀，引起胆道结石等并发症。临床药师医嘱点评：抗生素配伍不当用药。又如一血管瘤患者，手术前发生上呼吸道感染，医嘱：头孢曲松钠2.0 g加入0.9%氯化钠注射液250 ml溶解后静脉滴注，1次/d。用药分析：上呼吸道感染病原微生物大多为病毒，病程具有自限性，治疗上呼吸道感染只有在病毒性感冒感染的基础上继发了细菌感染才会使用抗生素治疗。临床药师医嘱点评：无适应证用药。

3.3 药物配伍问题

3.3.1 溶媒使用不当现象 一男性肺癌患者合并泌尿感染，医嘱：依诺沙星0.2 g加入氯化钠注射液250 ml静滴，2次/d。用药分析：依诺沙星等喹诺酮类注射液具有酸碱性，与含氯离子的氯化钠注射液配伍，可产生白色沉淀，因此不宜使用氯化钠注射液配伍[4]，可改用葡萄糖注射液稀释，以免形成结晶出现沉淀。一患者用培美曲塞二钠0.5 g配伍溶媒氯化钠注射液250 ml静脉滴注。用药分析：注射用培美曲塞二钠药物说明书规定静脉滴注时溶媒量为不含防腐剂的氯化钠注射液100 ml，培美曲塞不溶于含有钙的溶媒，包括林氏液乳酸盐注射液和林格注射液，不推荐与其它溶媒联用。

3.3.2 药物配伍禁忌用药 患者，女，42岁，右乳腺癌术后。医嘱：甲氨蝶呤静脉滴注，10 mg/次，1次/d；同时患者伴有肺部感染，给予头孢孟多酯酸钠注射液2 g加入氯化钠注射液250 ml中静脉滴注，2次/d，泼尼松龙磷酸钠注射液20 mg，加入到上述液体中使用。用药分析：甲氨蝶呤是一种抗代谢类抗肿瘤药物，属于细胞周期特异性药物，主要作用于细胞生长周期的S期，可以用来治疗乳腺癌，但是本药与头孢菌素类药物头孢孟多脂合用，可发生药理性配伍禁忌，使甲氨蝶呤的吸收减少，血药浓度降低，从而降低甲氨蝶呤疗效。同时甲氨蝶呤也不能与泼尼松龙磷酸钠配伍输液，两者可以发生化学反应，出现化学性配伍禁忌。在与甲氨蝶呤配伍发生药理性拮抗的药物中，除了头孢菌素类药物外，还有新霉素、阿糖胞苷、氟尿嘧啶等药物会发生化学性配伍禁忌。

3.4 用药剂量问题

3.4.1 超常规剂量用药 患者，女，50岁， 48 kg，宫颈癌。医嘱：注射用异环磷酰胺12 g加入到氯化钠注射液中静脉滴注；美司钠注射液0.4 g加入到氯化钠注射液10 ml中静脉滴注。用药分析：宫颈癌患者在使用异环磷酰胺注射液化疗时，单药剂量1.2～1.5 g/（m2・次）。患者恶病质体质明显，体表面积为1.65 m2，使用剂量应该为3～4 g，使用12 g用量明显偏大，可能会导致患者出现焦虑、幻觉和食欲不振。临床药师点评医嘱：超剂量用量[5]。

3.4.2 肝、肾功能不全时超剂量问题 患者，男，63岁，肺癌并慢性肾功能不全。处方：头孢他定4.0 g加入0.9%氯化钠注射液250 ml溶解后静滴，2次/d。用药分析：头孢他定在体内几乎不发生代谢生物转换，主要以呈高度活性的原形药物随尿排泄，近80%～90%的剂量随尿排泄，尿中浓度很高，肾功能不全者可导致药物在体内蓄积。该病例为63岁老年肾功能不全患者，应根据肝、肾功能及血常规来调整用药，可改用头孢曲松2.0 g静滴，1次/d。该药半衰期长，1次/d即可。头孢曲松经肝肾排泄，肾功能不全则通过胆道清除增加，不会对肾功能造成损害，对治疗无影响。临床药师参预药物治疗过程，对抗生素合理使用进行有效监督干扰和指导，及时发现纠正临床上实际存在或潜在的不合理用药。分析、评价抗生素在临床上不合理用药现象，对指导临床合理应用抗生素具有重要意义。

3.5 用法、用量问题

3.5.1 重复用药 患者，女，42岁，肺癌。长期医嘱：环磷酰胺200 mg，口服，1次/d；艾迪注射液200 ml加入氯化钠注射液注射液中静滴，1次/d。临时医嘱：参芪扶正胶囊2粒/次，3次/d。用药分析：该病例为肺癌患者，两药合用有协同增效作用，能减轻化疗的毒性反应，增强机体对化疗的耐受力。艾迪注射液的成分包括斑蝥、人参、黄芪、刺五加等，而临时医嘱的参芪扶正胶囊主要成分也是人参、黄芪、刺五加等，两种药物主要成分相似，功能主治大致相同，联合使用属于重复用药。药品成份相同时重复用药相当于加大药物剂量，使药物的毒副作用明显增强。

3.5.2 抗生素用法错误问题 患者，女，47岁，宫颈癌并阴道炎。医嘱：头孢氨苄胶囊400 mg，阴道上药，每晚一次；制霉菌素片，1×106U，阴道上药，每晚一次。用药分析：治疗妇科疾病的阴道上药都是在晚上，这样可使药物在睡眠期间充分溶解，直接作用于局部。治疗阴道感染可采用抗生素全身用药及局部应用，但不能把口服的胶囊作为阴道局部上药，宜选用如甲硝唑栓、达克宁栓剂等局部用药。患者，男，63岁，诊断为肺癌并肺部感染、呼吸衰竭，长期应用抗生素后出现伪膜性肠炎，临床给予去甲万古霉素400 mg静脉滴注，2次/d。用药分析：去甲万古霉素治疗伪膜性肠炎应口服给药，静脉滴注在肠道内达不到有效杀菌浓度，达不到治疗目的。

恶性肿瘤患者住院治疗期间多有恶病质表现，治疗用药种类繁多，且所用药物对机体都有较强的刺激，不合理的临床用药加重了不良反应发生率[6-8]。因此，采取积极有效的措施，规范临床抗肿瘤药物应用，是保证肿瘤患者疗效的重要前提[9]。1997年美国卫生科学社团与WHO从生物医学角度规定合理用药的7条标准，具体内容为：①药物准确无误；②用药指征适宜；③药物的疗效、安全性、使用及价格对患者适宜；④剂量、用法、疗程妥当；⑤用药对象适宜，无禁忌证、不良反应小；⑥药品调配及提供给患者的药品信息无误；⑦患者遵医嘱情况良好。

为了达到临床安全用药的标准，应加强与临床药师、护士的联系，临床药师临护制度的建立是必要的[10-11]。临床药师具有现代专业药学知识，能够参与制定治疗方案、指导护理给药工作、为患者提供用药咨询等工作[12-13]；同时，应加大临床药学工作力度，及时反馈不合理用药信息，针对出现的问题持续改进，只有这样才能更好的为临床服务，提高住院患者用药的安全性与合理性。

[参考文献]

[1] 谢军，李林.肿瘤科临床药师的药学服务探讨[J].中国药业，2011，20（22）：81-82.

[2] 李廷谦.中药注射剂不良反应及临床合理用药[J].中国循证医学杂志，2010，10（2）：111-115.

[3] 史馨霞，胡钢银，蒋俊峰.1000份住院病历之不合理用药情况调查分析[J].时珍国医国药，2007，18（1）：246-247.

[4] 刘新春，程玉峰，李德爱.实用抗肿瘤药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2002：1055-1073.

[5] 安永恒，丁爱萍，梁军.肿瘤合理用药[M].北京：人民卫生出版社，2004：138-206.

[6] 赵薇，任常顺，王帅.临床不合理用药的原因及干预因素[J].中国当代医药，2013，20（2）：18-19.

[7] 刘志海，祝新宁.临床不合理用药现状分析及干预对策[J].中国当代医药，2011，18（35）：167-168.

[8] 张琼，邱晓春.医院不合理用药处方分析[J].中国当代医药，2011，18（22）：140.

[9] 梁瑞梅，龙德.医院抗肿瘤药物处方分析[J].中国医药，2013，8（12）：1794-1795.

[10] 王瑞敏.药师对临床不合理用药的药学干预研究[J].中国医药指南，2014，12（12）：99-100.

[11] 成莹.临床药师对临床不合理用药的药学干预分析[J].医学信息，2014，27（10）：330-331.

[12] 何作瑜，吴光，张文娟，等.住院病历抗菌药物的不合理使用情况及分析[J].中国伤残医学，2014，22（1）：20-22.

[13] 刘涛生，刘超，凌士明.对心血管内科不合理用药情况的探析[J].中国药物经济学，2014，9（1）：308-309.

（收稿日期：2014-07-04 本文编辑：祁海文）