冠心病风险评估方法研究进展

【摘要】 冠心病（coronary heart disease，CHD）是一个全球性疾病，严重危害人类健康，对冠心病进行风险评估具有及其重要意义。目前对冠心病风险评估的方法较多，各有其特点。本文就冠心病风险评估方法作一综述。

【关键词】 冠心病；风险评估；风险因子

冠心病（CHD），由冠状动脉粥样硬化所致，具有发病率高、致残率高、复发率高、病死率高及并发症多等特点。据统计，心脑血管病是世界范围内死亡的主要原因之一，2020年之前将成为世界范围内最大的疾病负担[1]。美国从20世纪初开始心血管死亡逐年增加，但从1950年代把心血管病预防纳入国家卫生工作重点后，美国心血管疾病死亡率得到大幅下降。芬兰也曾是心血管疾病死亡率很高的国家，但自1972年开始开展以社区为基础的心血管疾病的防治规划以来，到2001年，芬兰全国的心血管疾病死亡率亦呈大幅下降。Braunwald E教授及Dzau V教授提出了“心血管事件链”的概念及理论，强调了从源头阻断“心血管事件链”的进展。胡大一教授也指出“10个冠心病，9个可以预测；5个心肌梗死，4个可以预防”。

冠心病风险评估作为心血管疾病一级预防重要内容之一，是指研究冠心病危险因素与疾病发病率或死亡率之间数量依存关系及其规律性，并以此来描述评估对象发病或死亡概率的一种技术和方法[2] 。评估个体未来的冠心病发病风险，通过改变危险因素来减少临件和过早死亡的发生，提高整个社会的健康水平。

1 国外模型

1.1 Framingham风险评估模型（Framingham Risk Score，FRS） 到20世纪40年代，心血管病已成为美国人群的主要死因，鉴于此，1948年，美国“国立卫生研究院”（NIH）启动了Framingham心脏研究。对初始队列5209名美国白人、随后的子代和第三代以及上几世纪未纳入的多种族进行研究[4-5]，于1961年提出“风险因子”概念，并于1967年根据年龄、性别、血压、吸烟、TC、HDL-C、糖尿病水平风险因子开始研究心血管病风险评估模型[6]，采用直接评分和多元回归分析等多种分析方法，预测个体10年中的冠心病风险。

该模型取得了令人瞩 目的成绩，但它仍有一定的局限性：如没有考虑诸如肥胖、运动量、心血管疾病家族史、社会经济地位、心理因素等一些有意义的风险因素。有研究证实，此模型高估了德国、丹麦等人群的冠心病发病风险，也高估了我国人群的心血管风险[7]。

1.2 美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告模型（Adult Treatment Panel III，NCEP ATP III） 为了及时反映胆固醇处置方面的进展，NECP定期推出临床修正后的ATP。2001年美国国家胆固醇教育计划成年人治疗组第三次会议报告在ATPII的基础上了NCEP ATPIII[8]。ATP III以既往ATP报告为基础，扩展了临床实践中强化降胆固醇治疗的适应症，更新了现存高胆固醇血症的临床治疗观点，关注多样危险因子。其主要危险因素有：吸烟、血压≥140/90mmHg或者接受降压药物治疗、高LDL-C、低HDL-C、家族早发CHD、男性年龄≥45岁和女性年龄≥55岁。

NCEP ATPIII被誉为循证医学的典范，是全球最有影响力的血脂干预指南。可用于估测10年间冠心病“硬”终点绝对风险，并可针对不同危险分层和10年冠心病风险推荐不同的降脂治疗目标和生活方式的干预建议。但ATPIII对倾向于将多种危险因素水平升高的女性和较年轻的男性均归为短期心血管疾病绝对风险低（

1.3 欧洲系统性冠心病风险评估计划模型（Systematic Coronary Risk Evaluation，SCORE） 为了建立一个适用于欧洲临床实践的风险评估模型，于2003年，欧洲启动了系统性冠心病风险评估SCORE计划[9]。以来自欧洲12个国家的不同人群为研究对象，总计205178人（男性88080人，女性117098人），排除既往有心脏病者，以致死性CVD事件（包括心脏病、脑卒中和主动脉瘤）为终点，研究其10年首发风险。主要危险因素有：年龄、性别、TC、TC/HDL-C比值、收缩压和吸烟。

该模型对欧洲高危地区（如俄罗斯、苏格兰、瑞典和英国）和低危地区（如法国、德国）有个体化计算方式，均有较好的ROC曲线下面积。但该模型的终点事件局限为致死性CVD，没有包括非致死性CVD，且该模型也只能适用于欧洲人群。

1.4 WH0/ISH风险预测图 为降低心血管风险，预防冠心病和脑血管疾病事件的发生，世界卫生组织（WHO）于2008年了《心血管疾病防治一心血管风险评估和管理袖珍指南》[3]。提供了WHO/ISH风险预测图，用来估计14个WHO流行病学亚区域中具有心血管疾病危险因素，但尚无明确临床症状者这类人群的总的心血管风险。预测图分为可测血胆固醇地区及不能测血胆固醇地区两套图。其主要危险因素有：年龄、性别、血压、吸烟、TC和糖尿病等因素。

该模型为没有诊断为冠心病或其他动脉粥样硬化疾病的患者提供了未来发生冠心病的可能风险，并就如何降低冠心病的首次和再发临件的发生提供了基于循证医学的建议，对需要采取哪些特定的预防性行动并达到何种力度提供了指导意见[3]。但该预测图也只适用于世界卫生组织流行病学亚区域西太平洋高收入国家（如：澳大利亚、日本等）和西太平洋中等收入国家（如：中国、老挝等）。

2 国内模型

2.1 中国缺血性心血管病危险评估模型 由于我国人群心血管病疾病谱和危险因素流行特征与西方发达国家有明显的不同，为建立更适合我国国情的心血管风险评估模型，国家“十五”攻关“冠心病、脑卒中综合危险度评估及干预方案的研究”课题组与中美心肺血管疾病流行病学合作研究1983-1984年基线年龄35-59岁，共计9903人，平均随访15.1年，以年龄、性别、血压、TC、BMI、糖尿病和吸烟为主要风险因子，以缺血性心血管疾病为主要终点，用Cox风险回归方法，建立了一个10年ICVD风险评估模型和一个简易评估工具[10-11]。