药师参与临床药学监护的实践与体会

【摘要】目的:探讨药师参与临床药学监护的体会。方法:针对具体病例，从药物的相互作用、不良反应、配伍禁忌以及完善配伍禁忌等方面阐述了药师进行药学监护的重要性。结果:药师可以协助医护人员发现不良反应，解决配伍禁忌，合理选择药物，完善用药方案。结论:药师参与临床医学监护可以促进合理用药，提高自身价值，提升医院整体医疗质量

【关键词】药师;药学监护

【中图分类号】R95【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0306-01

Practice and Realization of Pharmacists in Clinical Pharmacy Monitoring

Zhu Jianfang1 Li Wei2

【Abstract】The object of this paper is to inquire into the realization of pharmacists in clinical pharmacy monitoring. The importance of pharmacists participating in pharmacy monitoring is elaborated in view of specific cases of illness, drugs interaction, harmful responses, drugs incompatibility and improvement of therapeutic schemes and so on. Pharmacists can assist the medical personnel to discover the harmful responses, to solve the problems of drugs incompatibility, to choose the medicine reasonably and to improve the therapeutic schemes. The participation of pharmacists in clinical pharmacy monitoring can promote the proper use of medicine, elevate oneself value and improve the overall medical quality of the hospital.

【Key words】pharmacists；pharmacy monitoring

随着社会和医疗卫生事业的发展，药师的工作已由单纯的药品供应向综合药学服务转变。2002年1月起实施的卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构药事管理暂行规定》中也指出，要逐步在我国建立临床药师制。药学部门要建立以患者为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。

临床药师通过参与临床医疗查房，解答医护人员及患者用药咨询，搜集药学情报，开展不良反应监测等方式，直接参与药物治疗活动，提高了患者用药的安全性，有效性，促进了临床合理用药。现通过部分病例进行分析：

1 根据药物的相互作用，合理选择药物

例1 女，25岁，自然分娩，分娩过程中行会阴侧切+缝合术。产后预防性应用抗生素：氨苄西林5g，静脉滴注，qd;甲硝唑0.5，静脉滴注，qd.患者用药两天后发生氨苄西林迟发性过敏反应，出现皮疹。更换为红霉素1.5g,静脉滴注,qd;口服特非那定片60mg,bid,抗过敏。临床药师指出，特非那定是H1受体拮抗剂，红霉素可抑制其代谢，从而使其血药浓度增高，可导致QT延长，在常用剂量下，发生室性心律失常的危险性增加，如室性心动过速，心室颤动等[1]。 并且较多文献报道正常分娩产妇会阴侧切术预防性使用抗生素对切口疗效不显著，关键是良好的手术技术及严格的无菌操作技术[2]。该产妇体温正常，建议停用红霉素，注意切口清洁消毒，定期观察即可。

例2 男，71岁，慢性胃炎病史27年，1年前诊断为肺气肿，本次以慢性阻塞性肺病合并感染入院，给予：抗感染，哌拉西林/他坐巴坦4.5g,静脉滴注，tid;抗炎，甲泼尼龙80mg,静脉注射，qd.平喘：二羟丙茶碱0.25g,静脉滴注，bid;祛痰：氨溴索15mg,静脉注射，bid.患者用药4天后，反应胃酸多，烧心。医师加用西咪替丁0.8，口服，睡前一次。药师提醒，甲泼尼龙可引起胃酸,胃蛋白酶分泌增加，可诱发胃黏膜分泌，患者本身有慢性胃炎病史，应警惕加重[3]。西咪替丁为H2受体阻断药，也是肝药酶抑制剂，可降低茶碱代谢，使茶碱的血清浓度和毒性增加[1]。建议：甲泼尼龙使用时间不宜过长，剂量不宜过大；西咪替丁可换用奥美拉唑20mg,口服，每晨一次，兼用胃黏膜保护剂如胶体次枸橼酸铋120mg,口服，每日四次。注意观察。医生听从药师意见，修改了处方，患者经治疗好转出院，未发生不良反应。

2 及时发现药物不良反应

例3 女，20岁。因发热，腹泻，呕吐1d,在当地门诊诊断为:急性胃肠炎。给予：左氧氟沙星0.2，静脉滴注，qd ;甲氧氯普胺10mg,肌内注射，立即；甲氧氯普安10mg，口服，tid .用药2天后，患者腹泻、呕吐、发热症状好转，却出现颈部肌肉痉挛，颈部活动受限，嗜睡等症状，以疑似细菌性脑膜炎收入院。住院当时正值药师查房，药师指出该病人的症状极有可能是甲氧氯普胺引起的锥体外系症状。该药大剂量长期应用可能因阻断多巴胺受体使胆碱能受体相对亢进而导致出现肌肉痉挛，如颈部及背部肌肉痉挛，头部及面部抽搐样动作，双手颤抖摆动，嗜睡等症状[4]。可用抗胆碱药苯海索对抗。医师采纳药师意见，放弃了对患者做腰椎穿刺检查脑脊液的打算，在做了必要的检查后，仍按急性胃肠炎治疗，同时口服苯海索2mg,tid.二天后，患者症状完全消失，一周后痊愈出院。

3 解决药品配伍禁忌问题

例4 女，38岁。 临川诊断：急性胆囊炎。给予：头孢噻肟2g,静脉滴注，bid;奥硝唑氯化钠100ml,静脉滴注，bid.吴忠梅[5]等人报导，头孢噻肟钠可致奥硝唑注射液变色，两者属配伍禁忌。医生听取药师建议，在头孢噻肟钠输液完毕后，用0.9%氯化钠100ml静脉滴注冲洗输液器管壁。

4 完善用药方案

例5 男，68岁，曾在1年前因肺癌做了肺部分切除术并进行了化疗。本次因发热，咽喉肿痛入院。诊断为：急性化脓性扁桃体炎。血常规：白细胞（wbc）1.4*109・L-1,中性例细胞0.68，红细胞（RBC）3.35*1012・L-1;血红蛋白（hb）104.00g・L-1,体温最高39.2℃,临床对症治疗并给予头孢哌酮/舒巴坦2g,静脉滴注，bid;利巴韦林0.5，静脉滴注，qd;重组人粒细胞刺激因子150ug,皮下注射，qd.临床药师查房时建议加用胸腺肽160mg,静脉滴注，qd.因为胸腺肽是免疫调节药，具有调节和增强人体细胞免疫功能的作用，是肿瘤的辅助用药[6]。可提高患者免疫应答，改善生存质量。

临床药师下临床参加药学监护，可以逐渐了解和学习到许多临床知识，使自己所掌握的理论真正转变为有用的临床药学技能，在合理用药上为医生做好参谋，和医护人员共同为病人提供及时合理的药物治疗，促进医院整体医疗质量提升，药师的地位也得到了重视和提高。

参考文献

[1] 胡晋红.临床药学手册[M].上海：上海科学技术出版社.2005:505,504

[2] 朱和裕.预防性应用抗生素在正常分娩会阴侧切术中的可行性探讨[J].中国实用医药，2008.3（19）：53-54

[3] 国家药品监督管理局执业药师资格认证中心.药学专业知识[M].北京：中国中医药出版社.2003:204

[4] 国家药典委员会.临床用药须知[M].北京：人民卫生出版社,2005:291

[5] 吴忠梅，邵寅.头孢噻肟钠致奥硝唑氯化钠注射液变色1例[J].医药导报,2010,29（10）:1368

[6] 国家药典委员会.临床用药须知[M].北京：人民卫生出版社 2005:811