椎体加椎间植骨融合治疗胸腰椎爆裂性骨折的效果

[摘要] 目的 探讨椎体加椎间植骨融合方式治疗胸腰椎爆裂性骨折的效果。 方法 选择2012年4月～2013年2月三峡大学人民医院收治的胸腰椎爆裂性骨折患者90例作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各45例。确诊后即对两组患者实施后路一期开放腹围短接段内固定方案治疗，在上述手术的基础上对照组患者采用后外侧植骨融合方式进行治疗，观察组患者采用椎体加椎间植骨融合方式进行治疗。观察两组患者的手术情况，包括手术时间、术中出血量。随访2年，观察患者术后即刻及末次随访时伤椎Cobb角变化，末次随访时采用Anjarwalla法评价患者的骨性融合情况，并通过Frankel分级评价患者术后的神经功能恢复情况。 结果 两组手术时间、术中出血量及术中骨植量比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），两组术后均未出现诸如椎管内血肿、截瘫平面上升等较为严重的神经功能损伤并发症。末次随访（术后2年）与对照组比较，观察组Cobb角明显减小（P < 0.05），矫正度丢失明显少于观察组（P < 0.05），且观察组骨性融合率明显更高（P < 0.05）。两组患者Frankel分级术前比较差异无统计学意义（P > 0.05），末次随访时两组Frankel分级差异有统计学意义（P < 0.05），观察组神经功能改善情况明显优于对照组。 结论 椎体加椎间植骨是一种较为理想的骨性融合方式，治疗胸腰椎爆裂性骨折患者的临床效果显著，更符合人体生物力学特点，值得在临床推广使用。

[关键词] 椎体加椎间植骨融合；胸腰椎爆裂性骨折；后外侧植骨融合

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）08（a）-0048-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of vertebral body and intervertebral bone graft fusion in the treatment of thoracolumbar burst fracture. Methods 90 cases of patients with thoracolumbar burst fracture treated in the People's Hospital of China Three Gorges University from April 2012 to February 2013 were selected. According to the random number table， they were divided into the observation group and the control group， 45 cases in each group. All the patients were treated by one-stage posterior short segment internal fixation and bone graft fusion. On the basis of the treatment， the control group was received posterolateral bone graft fusion treatment. The observation group was received the vertebral body and intervertebral bone graft fusion treatment. The surgery indexes including operation time， intraoperative blood loss were observed. All patients were followed-up for 2 years， change of vertebral Cobb angle of the two groups were observed. The Anjarwalla method was used to evaluate the osseous fusion situation in the last follow-up. The Frankel classification was applied to assess the postoperative neurologic recovery. Results No significant differences were observed between the two groups in the operation time， intraoperative blood loss and amount of bone graft （P > 0.05）. In addition， none of them appeared severe postoperative complications of nerve function injury， such as spinal canal hematoma， paraplegia plane rise. At the last follow-up （2 years after treatment）， compared with the control group， the Cobb angle of the observation group was obviously decreased （P < 0.05）， the corrective degrees loss was significantly less （P < 0.05）， the bony fusion rate of the observation group was obviously higher than the control group （P < 0.05）. Before surgery， the Frankel classification between the two groups had no significant difference （P > 0.05）， at the time of last follow-up， there was significant difference in Frankel classification between the two groups （P < 0.05）， and the neurologic improvement of the observation group was obviously better than the control group. Conclusion Vertebral body and intervertebral bone graft is an ideal method of osseous fusion， and the clinical effect for lumbar spine burst fracture is significantly. It is much more accord with the biomechanical characteristics of human body. Therefore， it is worthy of popularizing in clinic.

[Key words] Vertebral body and intervertebral bone graft fusion； Thoracolumbar burst fracture； Posterolateral bone graft fusion

胸腰椎骨折是一种较为常见的骨科疾病，通常指的是T11～L2节段之间的脊柱骨折，腰胸段发生脊柱骨折的可能性超过40%，其中一种是爆裂性骨折，占10%～20%。该类患者多有较为严重的外伤病史，合并脊髓和神经根损伤，临床超过90%的患者需要通过手术方式进行治疗。开放手术内固定是最为常见的手术方式，其临床效果已经得到了学术界的共识[1-2]，不过存在的问题是选择何种骨融合方式，目前临床报道不一[3-4]。本研究选择2012年4月～2013年2月三峡大学人民医院（以下简称“我院”）收治的胸腰椎爆裂性骨折患者90例作为研究对象，在后路一期开放腹围短接段内固定方案基础上选分别采用椎体加椎间植骨融合及后外侧植骨融合进行治疗，旨在发现一种更为理想的骨融合方式，为临床治疗该类疾病提供更多的参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院收治的胸腰椎爆裂性骨折患者90例作为研究对象。纳入标准[5-6]：①单阶段骨折伴不同程度椎管内占位及脊髓神经功能障碍，经X线胸片、MRI或CT检查确诊；②临床资料完整，患者能配合完成治疗，签署知情同意书。排除标准[7]：①年龄超过70岁；②病理性骨折或重度骨质疏松症；③合并其他系统脏器的复合性损伤。采用随机数字表法将所有纳入患者分为观察组和对照组，各45例。观察组：男34例，女11例；年龄26～69岁，平均（42.9±12.3）岁；交通伤22例，坠落伤15例，压轧伤8例；损伤节段：L1 20例，L2 9例，T11 4例，T12 12例；受伤至手术时间为8～47 h，平均17 h。对照组：男33例，女12例；年龄25～68岁，平均（40.8±13.1）岁；交通伤20例，坠落伤17例，压轧伤8例；损伤节段：L1 18例，L2 11例，T11 3例，T12 13例；受伤至手术时间为7～46 h，平均18 h。两组患者年龄分布、性别比例等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

确诊后对两组患者实施后路一期开放腹围短接段内固定治疗。具体方法为：全麻下取俯卧位，分层对患者进行伤椎棘突、邻椎棘突及双侧椎板至小关节突关节暴露后定位、钻孔，过程中采用C臂X线机透视确认。于伤椎的上下邻椎位置分别植入1根椎弓根螺钉，调整找准角度使用撑开器撑开复位，矫正后凸畸形，根据椎管内占位情况及损伤情况，选择一侧做侧进切除减压，另一侧暂时固定，探查减压侧椎管前、侧壁。采用椎体后缘处理器推挤或撬拨复位后凸入椎管的骨折块，恢复患者椎管壁的完整性，通过对神经根管的扩大解除神经根的卡压。

对照组辅以后外侧植骨融合治疗，具体方法为：在手术的基础上剥离椎旁肌暴露至横突，调整扩大手术视野，打磨未减压侧的椎板及损伤节段脊椎的横突，做出一个粗糙的植骨床，减压侧椎板切除缺损处植入骨块，同时清除小关节突关节囊，咬除关节软骨，破坏其关节面，融合小关节，于患者的关节突间、横突及椎板处植入减压所获松质骨条，形成后外侧融合。

观察组辅以椎体加椎间植骨融合治疗，具体方法为：在手术的基础上调整扩大手术视野，通过对患者椎管的探查了解椎间盘的损伤情况，对于椎间盘出现破裂的患者需通过刮除相邻椎体间终板来扩大椎间隙，备好植骨床，取同种异体骨骨块修剪为合适形状，嵌入椎间隙及部分空虚伤椎椎体，通过接触、卡压、轻击等方式夯实植骨骨质，完成椎体附件重建后上好连接棒，进行轻微加压，恢复其生理弯曲并拧紧钉棒，放置引流，关闭切口。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术情况，包括手术时间、术中出血量。术后随访2年，通过X线片、CT及MRI观察患者伤椎Cobb角变化。末次随访时采用Anjarwalla法评价患者的骨性融合情况，包括坚强融合、可能融合及不融合，其中，骨性融合率为坚强融合率。患者术后的神经功能恢复情况采用Frankel分级进行评价，包括A、B、C、D、E级，其中，D级和E级代表患者恢复情况良好，其余分级均表示恢复情况不良[8-9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0进行分析，统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

观察组与对照组患者的手术时间分别为（125.2±32.1）、（118.9±23.6）min，术中出血量分别为（442.3±44.5）、（454.3±43.7）mL；两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者术后均未出现诸如椎管内血肿、截瘫平面上升等较为严重的神经功能损伤并发症。

2.2 两组伤椎Cobb角及末次随访时矫正度丢失情况比较

两组患者术后各时间段Cobb角均较术前显著改善（P < 0.05），术后即刻两组间Cobb角比较，差异无统计学意义（P > 0.05），末次随访时（术后2年）观察组Cobb角较对照组明显减小（P < 0.05），矫正度丢失明显少于对照组（P < 0.05）。见表1。

2.3 两组末次随访时骨性融合情况及术中植骨量比较

两组患者术中植骨量比较差异无统计学意义（P > 0.05），末次随访时观察组骨性融合率较对照组高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.4 两组术前及末次随访时Frankel分级情况比较

两组患者术前Frankel分级比较差异无统计学意义（P > 0.05），末次随访时两组Frankel分级比较差异有统计学意义（P < 0.05），末次随访时观察组神经功能改善情况明显优于对照组。见表3。

3 讨论

胸腰椎爆裂性骨折是最为常见的胸腰段骨折之一，中柱破坏一般会影响到前、后柱，形成不稳定性脊柱骨折，胸腰段脊柱因其解剖特点使其成为具有重要临床意义的脊柱节段，一旦受伤严重影响患者的躯干活动[10-11]。因此，及时解除脊髓神经压迫、避免继发性损伤并重建患者的脊柱稳定性是治疗该病的首要目的。内固定方法是一种可暂时使患者脊柱具有一定稳定性的手段[12-13]，不过要维持患者脊柱更持久稳定的做法是通过骨性融合完成[14-15]。此外，植骨融合能有效分载人体脊柱的压力及内固定的轴向负荷，避免内固定物疲劳及断裂[16]。

脊柱重建中脊柱的应力分布受前、中柱的稳定及完整性影响较大[17-18]。Wahba等[19]研究结果显示，通过钉棒固定完整脊柱后，内固定物的荷载量仅占10%，一旦切除前、中柱后经内固定物传导的应力将增加超过10倍，因此要维持患者脊柱持久稳定绝不能仅凭内固定方式完成，必须通过骨性融合。本研究对照组采用后外侧植骨融合法，该方法是在患者的关节突间、横突及椎板处植骨形成后外侧融合，优点是手术时间短、术中出血少，缺点是手术要求广泛剥离患者椎旁肌及韧带，严重损伤患者的后方结构，降低骨性的融合率[3]。观察组采用椎体加椎间植骨融合法，该方法通过椎间及“空虚”伤椎内植骨，融合了椎体与椎间，重建了前、中柱，通过内固定物、前柱、中柱的“三点固定”完成骨性融合，有效分享了脊柱的轴向载荷，非常符合人体生物力学特点。此外，该种骨性融合方式可容纳的植骨量大，在压应力刺激或血运滋养下会大大提高骨细胞的增殖活跃程度，易达到骨性愈合完成永久性自身生物力学固定[5]。本研究结果显示，对照组末次随访（术后2年）时11例患者出现了内固定失效，不融合或可能融合，融合率较低，这与以往研究结果[20-24]较为相似，分析原因为后外侧植骨融合不符合人体的生物力学原理，明显加重患者后方内固定物的负荷，易造成其疲劳断裂，此外广泛剥离造成患者后柱结构性不稳、融合区不能完全消除节段间的“异常活动”亦可能对其产生一定影响。

总之，从生物力学角度来说，相较于后外侧植骨融合，椎体加椎间植骨是一种更为理想的骨性融合方式，术中损伤小，节段性骨性融合好，临床治疗胸腰椎爆裂性骨折患者效果好，值得推广使用。不过由于本研究的样本量不大及所选指标较片面等均可能对研究结果的准确性造成一定影响，后期需进一步通过大样本多中心临床研究进行验证。

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