2型糖尿病合并活动性Graves眼病1例

关键词 2型糖尿病 Graves眼病 甲强龙冲击 甲亢

病历资料

患者，男，72岁，2型糖尿病史10余年，目前诺和灵30R芯早晚皮下注射配合拜唐苹降糖治疗，血糖监测尚可。高血压病史3年，一直口服氨氯地平5mg，1次/日治疗。有心律失常病史多年。无吸烟饮酒史。入院1年前出现心悸、多食、怕热、多汗、消瘦等症，在本院门诊诊断为Graves病，予他巴唑治疗，出汗、心悸等症状缓解。入院2月前自觉视物模糊，逐渐出现两眼球突出，红肿疼痛，复视、畏光、流泪，眼睑不能完全闭合。入院时患者口服甲巯咪唑10mg/日治疗。入院体格检查：T 368℃，BP 130/80mmHg。BMI 2111kg/m2，双眼球突出，结膜充血水肿，眼睑浮肿，双眼下视时活动障碍，双眼上视时额纹存在，辐辏不良。双眼不能闭合。心率78次/分，律齐，双下肢无水肿。

诊断考虑Graves病，Graves眼病，2型糖尿病，高血压病，心律失常。入院后眼科会诊考虑存在双眼暴露性角膜炎，予人工泪液、红霉素眼膏交替外用，双眼避光等一般处理措施，布美他尼、螺内酯利尿减轻水肿。检查眶部CT排除眶内占位病变。检查甲功TSH 812uiu/ml，故甲巯咪唑减量至5mg/日。检查肝肾功能、血常规、电解质等均正常，向家属交代病情及利弊后，予甲强龙冲击治疗(480mg/日)3天，完毕后环磷酰胺(02g/日)治疗3天。甲强龙冲击治疗对血糖影响大，故予胰岛素泵控制血糖。第1阶段治疗完毕后患者无恶心呕吐、胃痛、血尿等不适，血糖逐渐下降，停用胰岛素泵，改为住院前方案降糖，调整药物后出院。

此后，患者每间隔4周住院治疗1次，完成4次疗程。第4阶段入院时患者眼部症状体征已明显缓解，故仅予甲强龙冲击，未予环磷酰胺治疗。第四疗程结束时，患者血糖正常，检查甲状腺功能、肝肾功能、血常规、电解质等均正常范围，双眼红肿好转，眼睑可闭合，无疼痛、复视。患者长期门诊随访，目前甲巯咪唑25～5mg隔日交替服用、左甲状腺素片25μg/日口服维持，多次检查甲功正常，甲状腺相关性眼病未再发作。

讨 论

多项研究显示，糖尿病人群中甲状腺功能异常发生率明显高于普通人群。目前多数学者认为，糖尿病与Graves病有共同的遗传、免疫学基础。由于遗传缺陷和易感性，免疫平衡的破坏，可能发生自身免疫性疾病的重叠现象；加上病毒、饮食、环境、情绪等诱发因素，可能在两病发生中起着重要作用。

Graves眼病(GO)是Graves病常见的一种甲状腺腺外表现。Wiersinga WM等提出了GO活动的评分方法［1］：自发性球后疼痛；眼球运动时疼痛；眼睑红斑；结膜充血；结膜水肿；泪阜肿胀；眼睑水肿。即以上七项表现各为1分，达到3分判断为疾病活动，积分越高，活动度越高。该患者根据此评分判断为活动性突眼。

控制甲亢、戒烟等是GO的基础性治疗，甲亢或甲减均可促进GO进展。该患者无吸烟史，性别、高龄以及治疗过程中出现的甲减可能是GO的诱发因素。局部治疗如人工泪液、夜间遮盖、佩戴有色眼镜等可缓解症状。静脉应用糖皮质激素已证实为有效的方法。一项安慰剂随机对照研究应用甲强龙冲击治疗［2］，剂量500mg/日×3天，间隔4周，4个疗程，有效率83%。该患者借鉴此方法，同时联合环磷酰胺治疗，取得良好的疗效。

应用免疫抑制剂时应考虑其不良反应。EUGOGO推荐治疗中甲强龙最大剂量不应超过8g［3］，同时应注意对肝功能、血钾、血糖、血压、消化性溃疡、青光眼、尿路感染等的影响。该患者患有2型糖尿病、高血压，甲强龙冲击治疗过程中应用胰岛素泵得到良好的控制血糖，血压一直正常，交代患者长期补钙以防骨质疏松。环磷酰胺是目前应用的各种免疫抑制剂中作用最强的药物之一，本药可干扰细胞的增殖，并具有直接的抗炎作用。用药期间须监测血常规、肝肾功能、血尿酸等。该患者治疗前后多次检查血常规、肝肾功能、电解质等均正常范围，无上述不良反应发生。

2型糖尿病和甲亢均可加重心血管疾病的发生发展，且两者可相互影响，均可导致眼部疾病的发生。对于一个糖尿病合并甲亢患者，胰岛素治疗是否会促进成纤维细胞的增殖分化，最终导致突眼发生还有待进一步研究。临床上遇见同时存在这两种疾病的患者应积极处理，多学科合作，尽快恢复正常的甲状腺功能，控制血糖，安全的使用糖皮质激素，把对病患的危害降至最低。

参考文献

1 Wiersinga WM,Perros P,Kahaly GJ,et al.Clinical assessment of patients with Graves’ orbitopathy:the European Group on Graves’ Orbitopathy recommendations to generalists,specialists and clinical researchers.European Journal of Endocrinology,2006,155:387.

2 Van Geest RJ,Sasim IV,Koppeschaar HPF,et al.Methylprednisolone pulse therapy for patients with moderately severe Graves’orbitopathy:a prospective,randomized,placebo-controlled study.Eur J Endocrinol,2008,158:229.

3 Bartalena L,Baldeschi L,Dickinson A,et al.Consensus statement of the European Group on Graves’ orbitopathy(EUGOGO)on management of GO.Eur J Endocrinol,2008,158:273.