急性心肌梗死的急救

急性心肌梗死(曾称为急性心肌梗塞)是冠心病发展到到严重阶段的一种类型,目前发病率较高,死亡率也高,是一种严重危害人民健康的心血管急症。 心肌梗死(简称心梗)主要是由于不良生活方式或营养因素长期作用的结果。主要危险因素有:吸烟、高血压、高脂血症、高血糖。据统计,我国高血压病人目前已有9000万人,吸烟人数3.2亿,居全球第一。高血脂能促进动脉粥样硬化,容易形成血栓,导致冠脉断流,心肌细胞缺血坏死。

1 急性心肌梗死的表现有以下几方面

1、心前区疼痛 常在安静或睡眠时发生,疼痛难妨,持续时间长,口含硝酸甘油片仍不奏效,同时冷汗不止,烦躁不安,有濒死恐惧之感。15%～30%的病人,疼痛可不在胸前,有的在上腹部,有的在颈部,有的在背部,往往令人作出错误判断。而糖尿病人的急性心肌梗死,却往往没有疼痛症状,一开始即表现为休克或急性心力衰竭。黄冈市中医医院心血管内科雷文晋

2、血压下降或休克 有的急性心肌梗死病人发病时血压下降,发生休克,病人这时往往面色苍面,皮肤又湿又凉,脉搏细弱而快,尿量减少,神志模糊,严重时会昏迷。

3、心律紊乱 75%～95%的急性心肌梗死病人起病1～2周之内发生心律紊乱。心律紊乱以室性多见,尤其是室性早搏,并可导致室颤。

4、心力衰竭 主要是左心衰竭,常在发病最初几天之内。

5、恶心、呕吐和上腹疼痛。

6、发热 病后1～3天出现,体温38℃～38.5℃,有时39℃。

20%～80%病人在心肌梗死前有先兆症状,表现为心绞痛加重。其发作的程度、持续的时间都比以往重,且时间固定,硝酸甘油不能使其缓角。心绞痛时还伴有恶心、呕吐、冒汗、心律不齐等症状或血压波动较大。

2 急救措施

⒈早期危险分层,及时血运重建

在第一时刻作出准确的危险分层将极大地影响心肌梗死患者的预后。所有心肌梗死疑似患者,应争取在10分钟内完成对病情的评估,包括有针对性地采集病史、体格检查和心电图反复确认;同时进行肌钙蛋白等心脏生化标记物检测和超声心动图等影像学检查。通过评估,迅速为不同风险的患者进行相应的治疗准备。

干预时间是关系急性心肌梗死治疗效果的决定性因素。ST段抬高心肌梗死诊断一经确立,即应迅速启动心肌再灌注治疗策略,包括药物溶栓、经皮冠状动脉介入和外科冠状动脉搭桥。无论采用何种治疗手段,其目的在于迅速并完全恢复梗死动脉血流,实现心肌再灌注。心肌再灌注治疗方案的选择应当参照有关指南,使心肌梗死患者获益最大。

⒉严密心电监测,随时准备电复律

心室颤动和血流动力学不稳定的室性心动过速多数发生在起病后的数小时内,也可以在心肌梗死48小时后出现,是导致心脏骤停最常见的原因,在年龄大于75岁的老年患者中尤为常见。心肌梗死一旦确诊,即应完善各种监护和急救措施特别是除颤仪的准备。发生上述致死性心律失常时,应力争在3分钟内开始电除颤。选择直流非同步电复律,推荐使用双向波除颤仪,初始能量200J除颤一次后,立即进行心脏按压和人工呼吸5个循环,再检查心律,如果未转复应以相同或更高的能量进行再次除颤。

辅助用药可以提高电复律的效果。当电复律无效时,应予以胺碘酮300mg(或5mg/kg)静脉推注后给予再次电复律。低钾是心室颤动的危险因素,应纠正电解质和酸碱平衡紊乱,使血钾保持在4mEq/L以上。当没有血流动力学或心脏传导障碍等禁忌症时,常规静脉应用β受体阻滞剂可降低早期心室颤动发生率。适宜的用法是:静脉应用美托洛尔5mg, 每2分钟一次,共3次;如果可以耐受,随后24小时内口服50mg,每日2次,剂量可以逐渐增加。

⒊应用辅助装置,积极稳定病情

⑴主动脉内气囊反搏术

急性心肌梗死时多种原因如低血容量、泵衰竭和心肌梗死的机械并发症如二尖瓣返流、室间隔穿孔和心脏破裂等可以导致低血压、低心排、肺水肿和心源性休克等血流动力学不稳定状态的发生,使患者处于濒危状态。保持血流动力学状态的稳定,是采取进一步治疗措施的基础。应用主动脉内气囊反搏可以降低心脏后负荷,使心输出量增加10―20%,降低心肌耗氧量,并能提高舒张压,改善冠状动脉舒张期血流灌注。对于药物控制不佳而反复发作的心肌缺血以及由缺血介导的左室功能异常所继发的低血压和心源性休克尤其适用,对准备进行导管检查和血运重建的患者也是一个良好的稳定措施。

⑵临时起搏器植入

窦性心动过缓是急性心肌梗死时常见的心律失常,常见于下壁心肌梗死初期和右冠状动脉再灌注。另外,大约有6%-14%的心肌梗死患者存在心脏传导阻滞。急性心肌梗死时发生房室传导阻滞和室内传导阻滞与心肌缺血程度有关。充分评估患者风险,预防性地经静脉植入临时起搏器可以阻止症状性或致死性心动过缓的发生。

缓慢心律失常尤其是窦性心动过缓发生时,阿托品是一个常用的有效治疗药物。通常静脉注射剂量是0.6-1mg,每5分钟重复一次,直至达到期望效果。

参考文献

[1] 苏汉文,李栋,李艳,等.急性心肌梗死血清标志物肌酸激酶和肌酸激酶同工酶及谷草转氨酶等临床应用的比较[J].中华老年心脑血管病杂志,2004,6(6):417.

[2] 汪朝晖,廖玉华,庞红,等.心肌梗死患者抗肌球蛋白轻链抗体检测的临床意义[J].中国现代医学杂志,2003,13(6):4446.

[3] 金叔宣.心肌肌球蛋白轻链Ⅰ对急性心肌梗死的诊断价值[J].国外医学心血管疾病分册,2002,29(1):3233.

[4] 杨立森,林媛豪,陈树兰,等.急性心肌梗死血浆可溶性粘附分子水平改变的临床意义[J].宁夏医学杂志,2003,25(4):195197.

[5] 魏美芳,吴翔,李静,等.血清 TpP、hsCRP、CKMB、cTnI急性心肌梗死中的诊断意义[J].中国心血管病研究杂志,2005,3(2):8687.