老年患者LRC较ORC优势的临床应用及展望

膀胱癌是泌尿系统最常见肿瘤之一。男性膀胱癌发病率是全身恶性肿瘤的第七位，女性是第十位之后[1]。其发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，兼有遗传因素和非遗传因素。膀胱癌根治性切除术加标准盆腔淋巴结清扫术，是膀胱癌（T2N0M0-T3N0M0期）的治疗的金标准，是提高膀胱癌（T2N0M0-T3N0M0期）生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法[2-3]。目前膀胱癌根治术可分为腹腔镜膀胱癌根治术（LRC）和传统的开放性膀胱癌根治术（ORC）两种。但ORC具有手术时间长、创伤大、出血多等特点，术后并发症发生率高，围手术期病死率高[4]。近年来，随着微创设备及技术的不断发展完善，腹腔镜下根治性膀胱切除术（LRC）在膀胱癌治疗中的地位不断提升，已在临床广泛应用【5-6】。现对LRC较ORC在70岁以上老年患者中的临床应用优势进行综述。

一、LRC与ORC对比分析：

目前腹腔镜下其他泌尿外科手术如腹腔镜肾癌根治术、腹腔镜前列腺癌根治术都已证明腹腔镜的优势。腹腔镜手术与传统开放手术比较除了具备微创的优势外，关键在肿瘤学结果上与开放手术无明显差异。因此，对于腹腔镜下根治性膀胱切除和尿路重建术，医生和患者共同关注焦点是腹腔镜手术是否比开放手术具备微创优势，并且能否取得满意结果。然而仅有很少的文献对腹腔镜手术与开放手术进行比较。Basilotte等[7]2004年首次将腹腔镜下根治性膀胱切除加回肠新膀胱术与开放手术比较，结果表明在手术时间、出血量和并发症发生率方面，两组患者无显著差异。然而，术后镇痛、恢复进食时间、解剖结构层次的清晰度、术中清扫淋巴结数量及住院时间方面，腹腔镜组具有明显优势。

二、展望

根据我院十年的经验总结及现有文献的临床证据，LRC在疗效、并发症、肿瘤治疗效果等方面与开放手术相似，手术适应证也与开放手术基本相同，尤其是老年患者，可作为肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方法。为了提高手术疗效、减少并发症，手术步骤应按标准化程序化进行，根据患者情况选择不同的切除范围及尿流改道方法，男性应尽可能选择保留神经的切除方法，女性推荐保留阴道的切除方法。尿流改道建议首选原位新膀胱手术或回肠通道手术。在目前的技术及设备条件下，常规腹腔镜以腹腔外重建更合理，机器人辅助手术对腹腔内重建尿路有较大优势，值得推广。单孔腹腔镜手术尚处于探索阶段，技术上可行，合理性有待进一步研究。根治性膀胱切除术手术过程复杂，难度较大，在技术和设备上仍有改进的空间，如利用可吸收钉的切割缝合器构建储尿囊、膀胱尿道吻合器的研制以及组织工程膀胱的研发等，可以降低手术难度，促进该术式的临床应用。单孔机器人的开发和应用将为单孔LRC突破技术难关。我们有理由相信，腹腔镜、机器人辅助腹腔镜及单孔机器人辅助根治性膀胱切除术将成为肌层浸润性膀胱癌的主流术式。

三、总结：

由于腹腔镜根治性膀胱切除及尿流改道术仍然处于探索阶段，现有报告病例数总体不多，各组报告的手术方法有着很大的差异，缺乏大样本长期的随访数据。因此关于腹腔镜下根治性膀胱切除加尿流改道术的争论仍然很多。但是随着腹腔镜技术和设备如Ligasure、Endo

-GIA的发展以及手术经验的不断积累，腹腔镜根治性膀胱切除加尿流改道术越来越多地被患者和泌尿外科医生所接受。世界各国泌尿外科医生对这种手术进行了积极地探索，初步的临床疗效显示了其可行性及诱人的应用前景。腹腔镜下根治性膀胱切除加尿流改道术较开放手术显示了其微创优势，然而腹腔镜手术是否能够替代开放手术，甚至成为根治性膀胱切除加尿流改道术的标准术式仍有待进一步的研究。

【参考文献】

[1]Babjuk M， Ooster Linck W， Sylvester R， et al .EAU guide lines on nonmuscle invasive urothelial carcinoma of the bladder [J] .European Urology ，2008，54（2）：303-314.

[2]Stein J P，quek ML，Skinner DG.Lymph adenectomy for invasive bladder cancer： I.historical perspective and contemporary rationable [J].BJU international，2006，97（2）：227-231.

[3]Stenzl A ，Cowan NC， De Santis M， et al. Treatment of muscle invasive and metastatic bladder cancer ： update of the EAU guidelines [J] .European Urology， 2011，59（6）：1009-1018.

[4]Froehner M，Brausi MA，Herr HW，et plications Following radical cystectomy for bladder cancer in the elderly[J].Eur Urol，2009，56：443-454.

[5]艾星，贾卓敏，孙玉成，等.腹腔镜下根治性膀胱切除术-回肠膀胱术的技术与经验[J].中华泌尿外科杂志，2013，34：603-607.

[6]许传亮，曾蜀雄，张振声，等.腹腔镜下全膀胱切除术疗效及早期并发症的临床分析[J].中华泌尿外科杂志，2014，35：539-542.

[17]Basilotte JB，Abdelshehid C，Ahlering TE eta1.Laparoscopic assisted radical cystectomy with ileal neobladder：A comparison with the open approach[J].J Urel，2004，172（2）：489-493.