城乡医疗险法律制度统一深究

一、城乡医疗保险法律制度统一模式的理论争议

关于城乡居民医疗保险法律制度统一的方式选择问题也是近年来学术界争议的热点问题。总体来说面对我国现有的新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险三大板块构成的基本覆盖城乡的医疗保险制度，如何进行整合统一学术界主要分为三类典型的观点。第一种类观点是当前鉴于我国的国情，三种医疗保险制度在一定时期内还是应当继续保持下去，暂时这三项制度还不适宜于统一为全国范围的城乡居民医疗保险制度，但同时三项制度之间可以建立三项制度之间的衔接规范体系以弥补三项制度在运行当中弊病。第二类的观点主要倾向于把城镇居民医疗保险制度和新农村合作医疗保险制度先统一为城乡居民基本医疗保险制度，同时与城镇职工基本医疗保险制度之前也建立必要的衔接制度。这类观点的提出是考虑到当前经济社会条件下，城镇职工基本医疗保险在筹资、基金管理、服务和待遇方面与另外两项制度还是有很大的区别的，现阶段将三项医疗保险制度进行全面的“大统一”是不合时宜的，也不现实；而新农合与城镇居民医疗保险两项制度本身在内容设计、运作实际等方面具有相似性，实现两者之间的统一也具有必要的社会经济基础，因此为了适应城镇化进程的要求，统筹城乡发展的需要，在基础医疗保障方面体现全民的公平的价值定义有必要将城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗相统一。还有一类观点认为，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险制度的统一应该缓步进行，而不能操之过急。因为现阶段中国在城乡之间，不同地域之间的经济社会发展不平衡，城乡居民在医疗保险意识观念、需求、消费等方面存在着很大的差异性。城乡医疗保险法律制度的盲目统一极易造成城乡居民因为医疗资源利用水平的高低而造成的矛盾，继而出现城乡的不公平。因此在两项制度统一的问题上应当充分考虑相关因素，而不宜盲目的统一。笔者认为单独因为城乡经济社会条件大的差异性作为保障城乡居民医疗健康的两套基本医疗保险制度之依据是不合理的。事实上在更多具体的医疗保险地域内，城乡居民之间的社会经济基础，收入差距并不是非常的悬殊，随着城镇化进程的不断推进越来越多的农村居民与城镇居民融合在了一起，有了相近的社会经济环境、就业机构或者更多条件的接近。这些经济社会条件的相近也为两项制度统一奠定了基础。笔者认为更合理的划分还是应当从居民的“职业性”，即是否是属于正式的职业者或者说就业人员。因为城镇职工基本医疗保险保障的是正式的就业者，而另外两项制度则是保障的是非正式的就业者。保障就业者和非就业者的医疗健康的制度方面在筹资方式、服务待遇、基金管理等很多方面存在着很大的差异性，他们之间的统一是不切合现阶段的经济社会发展实际的。而比较现实的做法则可以考虑在全国范围内的非职业居民的医疗保险法律制度的统一，即将制度设计相近的新农合和城镇居民医疗保险法律制度相统一，建立城乡居民基本医疗保险制度。

二、城乡居民基本医疗保险法律制度的统一的可行性

（一）城乡居民基本医疗保险法律制度的统一的社会经济基础相似

尽管从客观层面来说，城乡居民在收入、消费水平和城乡地区的发展还是存在着明显的差距，但是如果我们一个具体的基本医疗保险统筹区域作为样本，实际上该区域的城乡居民所依靠的社会经济基础是相近的，城乡居民之间的收入差距也逐渐的接近或者说不明显。随着我国30多年来经济改革的加快发展，我国城乡“常规的”或“标准化”的“正式就业者”，在数量上已被“非正式”或“非标准化”机构、临时性、随意性、非全日制、移民工人和劳务承包、劳务派遣的劳动者所超越。同一统筹区域内城乡居民基本医疗保险所依据的经济社会条件的相似性，是城乡居民基本医疗保险法律制度统一的社会经济基础。

（二）城乡居民基本医疗保险统一的具体操作的可行性

新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险在具体的制度设计和运作模式都比较相似，两项制度在筹资方式，筹资水平，医疗保险待遇等等主要方面都很接近，并且随着城镇化进程的推进，城乡居民收入差距在逐步接近，两类群体身份界限正在消失，对于城乡居民采用两套不同的医疗保险模式，一来没有什么现实的积极意义，二来城乡居民基本医疗保险法律制度的统一有助于减少医疗资源的浪费和管理上的混乱局面。城乡居民基本医疗保险法律制度的统一，是统筹城乡发展，提高医疗整体服务水平，公正公平实现社会和谐发展的要求。具体说来：

1．新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度都属于我国医疗社会保险的基本范畴。保障的群体之间在各自的权利、义务、法律责任是一致的。

2．其次新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险保障的都是没有正式职业的人群，即非职工性质的群体，而在一个特定的统筹区域内，这两类人群的收入，就业情况其实大抵相近并没有大的差别，政府在在保障居民医疗健康方面理应从社会公平的角度出发给以相同的待遇。

3．两项制度在内容方面是基本相同的，尽管新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度在名称上是不同的，但实际考察中两项制度在参保方式、筹资手段、基金的管理、基金运营、医疗服务待遇等方面是相似的。

三、城乡居民基本医疗保险法律制度统一的总体框架

（一）城乡居民基本医疗保险法律制度统一的总体目标

统一的城乡居民医疗保险制度应是惠及全体城乡居民，极具社会价值的制度，体现在公平公正的在筹资、管理、支付、服务等领域实现统一，使他们不因为户籍、收入情况、所在地域的限制而有差别的享受最基本的医疗保障。这项制度是在统筹城乡发展的政策背景之下，通过政府、社会、个人的互助共济以分散社会的风险。统一城乡居民医疗保险法律制度的总体目标是将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两项相似的制度统一，通过制度与政策在深度权衡的基础之上优化改进，形成更加高效合理的城乡统一的医疗保险法律制度，实现一定的统筹区域内的城乡居民在医疗保障水平、医疗服务水平，筹资标准和受益水平上的基本一致，使和谐的概念在基本医疗保障方面得到深刻的诠释。

（二）城乡居民基本医疗保险法律制度统一路径思考

1．对现在的医疗保险保障的人群进行更合理的划分。依据居民的身份划分医疗保险服务人群存在着一定的局限性并且也不符合当前城乡统筹发展、公平公正实现和谐发展的目标。笔者的观点在于现阶段一方面可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一成城乡居民基本医疗保险法律制度，另一方面按照是否是正式从业的划分标准将城乡职工、农民工、公有或者非公有的单位的职工纳入到城镇职工基本医疗保险的体系中去，最终形成以城乡居民医疗保险法律制度和城乡职工基本医疗保险法律制度的新“二元”医疗保险制度结构，这种以居民是否从业为标准划分医疗保险对象的意义在于统一城乡非职工基本医疗保险法律制度之后不仅能够扩大医疗保险的覆盖范围，而且使得城乡居民能够在缴费、支付、就医等方面享受到公平的待遇。同时也弥补了原有碎片化、分割化运行传统医疗保险制度的缺陷避免了医疗保险制度分设，管理体制分散所带来的医疗资源的不合理配置。

2．建立规范城乡居民基本医疗保险制度的法律规范。居民的医疗健康是国家保障居民生存和发展权的最基本的内容，目前我国并没有一部以规范医疗公平，维护医疗保险领域制度的统一法律，目前实施中的《中华人民共和国社会保险法》针对医疗保险这块也没有更加细致的规定，在城乡居民基本医疗保险方面更只是在第二十二条规定省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况，可以将城镇居民社会养老保险和新型农村社会养老保险合并实施的指导性条文。缺少权威的法律可能导致在统一城乡居民医疗保险具体工作中的随意性，没有法律强制力的规范，会给统一城乡居民医疗保险法律制度工作起到阻碍作用。因此，可以在吸收国外相对成熟的城乡医疗保险法的基础上结合中国具体的国情建立城乡统一的《城乡居民基本医疗保险条例》，加强法律体系建设，以法律的形式明确规定城乡居民基本医疗保险的管理。

3．建立统一的城乡居民医疗保险制度的配套服务体系。前文已经提到城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗除了在名称上的差别以外，事实上在具体的制度设计、筹资方式、医疗待遇等方面存在着相似之处，或者说并没有大的差别。因此在政策方面可以讲城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗在一定的统筹区域内统一起来，形成基金筹资、基金管理、医疗保险服务方面的统一的城乡居民医疗保险配套服务体系。

（1）整合经办机构，可以由劳动和社会保障部门来统一管理现有的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。

（2）建立统一规范的医疗保险服务体系，实现统一的管理，统一筹资标准、统一保险服务标准，规范医疗保险服务流程。

（3）提高社会城乡居民医疗保险服务人员的综合素质。由于城乡和不同地区地域性差异医疗保险从业人员综合素质参差不齐，有必要定期对相关人员进行定期的培训以提高他们的服务水平，进而保证城乡居民医疗保险的实施效果。