基于问题的学习教学法结合标准化病人在内分泌教学中的应用

摘 要： 基于问题的学习教学法和标准化病人在西方国家的高校临床相关科目中已经被广泛应用，但在我国现阶段只是作为一种新型的教学模式进行探索性应用。本文讨论了PBL教学法和SP在内分泌学科中应用的必要性及利弊，并提议将两者相结合，以促进内分泌学科临床教学实践的工作开展。

关键词： 基于问题 学习教法 标准化病人 内分泌

临床医学教育最突出的特点就是其具备很强的实践性，其目的是使医学生对临床各科常见病、多发病的诊断与治疗具有初步的概念，并培养正确的医学伦理观念和临床思维能力。内分泌学是临床内科的重要系统之一，随着人们生活水平的逐步提高，内分泌及代谢性疾病越来越常见，如糖尿病、痛风等的患病率迅猛增加；近年来内分泌学科的发展也非常迅速，并与其他学科、专业相互渗透，成为热点学科。由于激素变化受到各种调节机制影响，而激素水平的变化又会作用于全身多个系统，故内分泌疾病往往缺乏特异性临床表现和体征，医学生普遍反映内分泌系统疾病复杂、深奥，许多学生反映难理解、难记忆。在大多数医学院校，内分泌科见习只有3天至1周的时间，在院病人大部分为糖尿病和甲亢，一些发病率较低的疾病，如肾上腺疾病、性腺疾病，在教学中常会出现可遇不可求的状况。因此，内分泌教学和其他许多学科一样，也面临学生多、学习时间短、所见病例种类不全等问题。如何使内分泌教学达到更好的效果，是我们临床带教老师始终思考并为之努力的问题。

一

基于问题的学习（Problem-based learning，PBL）教学法是20世纪60年代中期首先由加拿大的麦克玛斯特大学医学院推行的一种新教学模式［２］。该教学法是以患者的疾病问题为基础，以学生为中心，以教师为引导的一种教学模式。与传统的教学方法相比，PBL教学法的特点就是以重能力培养代替重知识传授，以多学科的综合课程代替单一学科为基础的课程，以小组讨论代替班级授课制，以学生为中心代替教师为中心。其实施方法是：（1）初步提出问题，准备讨论提纲；（2）根据问题预习讨论提纲；（3）课堂启发讲授；（4）以问题为基础进行讨论；（5）归纳总结。内容可为病例分析，例如选择糖尿病高渗性昏迷或弥漫性甲状腺肿大的病例，将患者的一般情况及部分检查结果告知学生，让学生根据其病情展开一系列关于诊疗的问题讨论。例如此病例诊断是否成立？体格检查哪些是重点？应该进行哪些辅助检查？治疗方案如何确立？在讨论时带教老师巡视参与，提出问题，如胰岛素、甲状腺素的功能和合成，下丘脑一垂体一甲状腺轴的作用方式，并从疾病的发病机制入手，诱导讨论的深入，调动学生的积极性，达到巩固基础理论知识并与临床更好结合的目的。

PBL教学法充分发挥了学生的主观能动性。它树立以学生为课堂中心的新观点，激发学生的学习积极性和主动性，为学生营造了一个轻松、主动的学习氛围，引导学生拓宽思路、进行创造性的学习，使其能够自主地、积极地畅所欲言，充分表达自己的观点。PBL教学模式也有利于学生团队精神的培养。实际的临床工作环境需要所有医务人员都要有团结的精神，而PBL教学模式就是以团队为单位的教学过程。PBL教学法要求学生善于探索、概括，具备较强的沟通技巧和人际交往能力；能锻炼学生多方面的能力，如文献检索、查阅资料的能力，归纳总结、综合理解的能力，逻辑推理、口头表达的能力，主动学习、终身学习的能力，等等。同时，要求老师和学生能够融洽互动，有利于教学相长。PBL教学法对教师提出了更高的要求，一个疾病的发生、发展和转归涉及到生理、生化、病理、遗传等各个基础课程的内容，教师在备课时必须掌握与疾病有关的基础知识，才能选出典型的病例，设计出合理的思考题，应答学生提出的各种问题，并从学生讨论中得到启发，真正做到教学相长。

然而，PBL教学法在实践的过程中也存在一些问题。PBL教学法的成功开展需要学生的主动配合，从准备资料开始，就要结合提纲、病例去查阅大量的文献资料，作出初步的判断，这样的学习，花在前期准备工作上的时间和精力大大多于普通的课堂学习，因此需要学生们有主动学习的自觉精神，对于小部分学习主动性较差的学生来说，PBL教学法反而不能促进他们的学习，势必造成成绩下降。另外，医学生在内分泌科学习时，由于大部分教学医院内分泌科病房里绝大多数病人为常见病，如糖尿病、甲状腺疾病等，而其他经典病例如肾上腺功能不全等疾病较少，难以找到针对性病例进行PBL教学，使PBL教学法的优点难以充分体现，影响了临床教学质量及教学任务的完成。而且由于当前医疗形势的变化，以及各种新的医疗法规的出台，特别是《执业医师法》颁布实施后，我国现行的各种医疗规章制度中都未对医学生可以从事和承担哪些诊疗工作作出具体规定，在从事医疗活动范围的问题上还很不规范，有的医院为了避免医疗纠纷的发生，对实习医师的临床实践活动作出种种限制。由于近年来因病人自我保护意识增强，对学生见习实习等实践缺乏必要的配合，等等，临床教学面临诸多困难，临床教师带教风险增加，顾虑重重，学生动手、实践的机会大大减少。

二

1964年美国的Barrow首先提出了“医学教育中的模拟病人”的概念，也即标准化病人（standardized patients），又称为模拟病人（simulate patients），指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人实际临床问题的正常人或病人［３］。这种训练是病人来向医学生诉说自己切身的感受，这与以往由教师以旁观者的身份进行指导完全不同。由于临床接触典型病例有较大的随机性，且大多数病人一般需要治疗，体征常不典型或消失。标准化病人克服了以往临床教学中难以找到具有针对性病例的问题，有效规避了医学考试中涉及道德伦理方面的问题，故对培养医学生具有较大的价值。

内分泌科的标准化病人可模拟多种病史（如糖尿病、甲亢、垂体功能低下等）、体征（如甲亢突眼征）等，是当前内分泌学教学改革的一种有益尝试［４］。Harris和scovitzts等曾分别报道了用学生（高年级医学生）作为标准化病人（Student as standerdized patient，SSP），对低年级学生进行教学和考核，取得了良好的教学实践效果［６］。借鉴国内外SP研究和应用经验，尝试用SP对完成临床课程理论和见习学业的医学生进行短期集中培训，可以达到一些内分泌常见疾病的病史和病症模仿效果，使学生对临床问题的掌握更加准确和合理。医学生通过标准化病人培训，充当被检者、评估者与反馈者，不仅可以在工作中产生出强烈的兴趣和热情，而且可以极大地促进自身的学习。SSP是问诊查体的亲身经历者，对学生的正确与否了如指掌，而且SSP扮演的病例均为内分泌科的常见典型疾病，各病例的难易度相差不大，避免了因病人疾病难易不等所造成的差异，因而能客观地评估学生的内分泌科临床技能。此外，由于其为学生提供的是标准化的病历，且SP本身经过集中培训，能够清楚地发现医学生在实践过程中出现的问题，比如是问诊不到位，查体不规范，鉴别诊断不清楚，还是治疗原则上把握不够，能给予学生最简洁准确的信息和最合理精确的指导，可在最短的时间内提高学生的临床思维能力。而且这种模拟训练从实践出发，能使学生形成深刻印象，能较好地体会如何诊疗某些内分泌科疾病的过程，与内分泌科医师的临床实践要求一致。研究发现，有SP经历的学生接触病人时的交流水平明显高于其他医学生［７］。这说明SP在内分泌教学中是有其推广价值和意义的。

三

由于当前医疗形势的变化，病人自我保护意识的增强，以及临床医学生专科学习时间短等原因，如何在短期内让医学生尽可能多地学习临床知识，接触典型临床病例，加深其基础理论记忆，培养临床思维能力，达到最佳的教学实践效果已经成为临床带教中的一个难题。

因此，我们将PBL教学模式与SP相结合，辅助内分泌科临床教学。以SP为基础和补充，主要选择医学生见不到的病例，进行PBL教学。这样既能弥补临床病例的不足，又能对学生知识、技能掌握情况和思维能力、交流能力进行评估及指导，真正加强了教学薄弱环节。例如，在帮助学生建立多尿症的诊断思维教学中，第一，提供多尿症的标准化病人，包括中枢性多尿、肾性多尿等标准化病人，医学生随机抽取，进行问诊和体格检查；并提出问题，即患者是否患多尿症？第二，如果诊断多尿症，又是何种原因所致多尿症？精神性因素还是器质性病变所致多尿症？如何进行鉴别诊断？第三，进一步提出问题，患者是否有其他合并症、并发症？如何治疗？这样，学生通过PBL法能举一反三，对该疾病的发病机理、诊断思路等有深刻理解和记忆，并能将该诊断程序运用于其他疾病。作为临床工作者，我们在具体的教学实践中发现，PBL教学法结合SP在提高学生综合素质及学习成绩方面起到了积极作用，加强了对学生自学能力、终身学习意识、创新意识的培养，同时也培养了学生的自学能力，拓展了视野，为今后的临床工作打下了坚实的基础。

参考文献：

［1］张明琛，朱筠，程炜等.PBL教学法在内分泌见习教学中的应用［J］.中国高等医学教育，2009，12：39-40.

［2］沈建新，王海燕，王海江.PBL：一种新型的教学模式［J］.国外医学（医学教育分册），2001，22（2）：36-38.

［3］TERRY R，HIESTER E，JAMES G D，et a1.The use of standardized patients to evaluate family medicine resident decision making［J］.Fam Med，2007，39：261-265.

［4］陈静，祝之明，倪银星等.在内分泌科临床教学中引入标准化病人的探索［J］.医学教育探索，2008，7（3）：321-322.

［5］Hene B Harris，Wesley J Miller.Feedback on an objective structured clinical examination by medical students serving as patients，examiners and teachers ［J］.Academic Medicine，1990，65（7）：433-434.

［6］Ellen S Escovitz.Using senior students as clinical skills teaching assistants［J］.Academic Medicine，1990，65（12）：733-734.

［7］郑骄阳，姚定康，朱梁，刘志民.医学生模拟标准化病人在内分泌教学实践中的应用［J］.医学教育探索，2010，9（5）：648-649.