分析慢性心力衰竭的西药治疗

【摘要】慢性心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一组临床综合征，是各种心血管疾病终末阶段的临床表现。心力衰竭是一种临床综合症，包含以下特点：典型症状，休息或运动时呼吸困难、乏力、踩部水肿；典型体征，心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大；心脏结构或功能异常的客观证据，心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠肤水平升高。

【关键词】慢性心力衰竭；西药治疗

【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0249-02

根据对慢性心力衰竭病理生理的不同认识，在治疗上亦经历了3个阶段：40-60年代的心肾模式，治疗上主要以洋地黄及利尿剂为主；70-80年代认为慢性心力衰竭是持续的血流动力学障碍，以应用非洋地黄正性肌力药物与扩血管药物为主，以改善血流动力学；90年代起，研究发现慢性心力衰竭存在神经内分泌系统紊乱，如交感神经系统、肾素一血管肾张素一醛固酮系统、心钠素、血管加压素及内皮素等的异常，因此拮抗神经内分泌药物被普遍应用。

1，利尿剂：利尿剂比其他药物可以更快的改善症状，是唯一可以满意控制心衰患者体液储留的药物。利尿剂使用是否合理是其他药物成功使用的关键因素。因此合理应用利尿剂是治疗心衰的基石。临床还注意到利尿剂用量不足，液体储留时会降低机体对血管紧张素转换酶抑制剂的反应，也会增加使用 受体阻滞剂的危险性。但利尿剂不可以单独用于心衰治疗，多与血管紧张素转换酶抑制剂和 受体阻滞剂联合应用。总之，利尿剂是治疗心衰的重要药品之一，适用于所有有症状的心衰患者。在心衰治疗中应用利尿剂，可迅速缓解症状，待症状改善后即可以有效量长期维持。

2，ACEI与ARB：ACEI通过血管紧张素转化酶活性，不仅干扰RAAS系统，而且增加激肤酶活性。研究己证实ACEI能延缓心室重构，防止心室扩大的发展，包括无症状性心衰患者，多个临床试验也证实，在心衰的各个阶段，无论是严重的心衰、轻至中度心衰、无症状性心衰，ACEI对缺血性和非缺血性左室功能衰竭的症状和预后均有益，这奠定了ACEI作为心力衰竭治疗的基石和首选药的地位。ACEI除可缓解症状、改善临床状态，提高心衰患者的一般状况外，还可降低死亡危险以及死亡或住院的联合危险。因此ACEI应该在所有左室收缩不良，伴LVEF下降的心衰患者中应用，除非有禁忌症或不能耐受。由于ACEI对生存的益处，应该早期应用ACEI。

ARB类药物可以干扰RAAS系统而对激肤酶无抑制作用，可能产生ACEI的主要益处，而最小化不良反应。而在心力衰竭的治疗中ARB没有显示出优于ACEI的作用，因此，在慢性心衰的治疗中，ARB用于不能耐受ACEI的患者，而两者合用的作用尚未肯定。

3， 受体阻滞剂： 受体阻滞剂用于CHF的早期多个安慰剂对照临床试验显示，常规治疗基础上， 受体阻滞剂可使CHF的病死率显著下降，明显改善预后：如MERIT-HF，美托洛尔可使轻中度心力衰竭患者死亡率降低34%，CIBIS-Ⅱ和COPERNICUS中，比索洛尔、卡维地洛分别使中重度心力衰竭患者死亡率下降32%和35%。但上述几个临床试验都是在使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的基础上，待病情稳定后再加用 受体阻滞剂。 受体阻滞剂通过抑制这些神经内分泌系统的过度激活，使增殖因子分泌减少，从而抑制心脏和血管的重构。长期使用仍受体阻滞剂可改善临床状态，提高心衰患者的一般状况，还可降低死亡危险以及死亡或住院的联合危险。不轮患者是否有冠心病或糖尿病， 受体阻滞剂均可这些益处。与己经使用ACEI药物合用，可以取得相加作用。

4，醛固酮拮抗剂：螺内酷是应用最广泛的醛固酮拮抗剂。是在美国临床使用的唯一一种醛固酮拮抗剂。在严重心衰症状且最近心功能失代偿的患者使用利尿剂、地高辛、ACEI和 受体阻滞剂后不能缓解，可加用低剂量的醛固酮拮抗剂。由于醛固酮拮抗剂治疗的安全性和有效性还没有在不合用撑利尿剂的情况下被证实，因此目前没有推荐醛固酮拮抗剂在没有其他利尿治疗的情况下单独治疗心衰。同时联用ACEI，ARB和醛固酮拮抗剂的研究还不够充分，这种联合治疗不被推荐。

5，正性肌力药物：1997年公布的DIG研究表明地高辛可明显改善症状，提高运动耐量，减少住院率，生存率与对照组无差别。试验的结论认为地高辛虽然可以改善心力衰竭患者的症状和生活质量，但并不能改善预后。但它是正性肌力药物中唯一的长期治疗不增加死亡率的药物。也是唯一被美国食品与药品监督委员会确认能有效治疗慢性心力衰竭的洋地黄制剂。但亦有研究显示大剂量地高辛可以增加患者病死率。过去使用洋地黄糖苷是为了增加CHF患者心脏的收缩功能，但是近年来研究表明洋地黄糖苷还能够降低被激活的神经激素系统的活性，而这也是治疗CHF的机制。洋地黄作为首选药物的适应证是室上性快速心律失常的中、重度收缩性心力衰竭患者。

此外，他汀类药物。有证据表明，他汀类药物能抑制NADPH氧化酶的活性，在心肌和血管内均具有抗氧化和改善内皮功能作用。CORONA试验表明：尽管瑞舒伐他汀降低心血管病住院人数，但未降低老年收缩性CHF患者的主要终点或死亡人数，该药未引起安全性问题。2008年ESC心力衰竭诊治指南建议，老年有症状的慢性心力衰竭和冠心病引起的心脏收缩功能不全的患者，可考虑应用他汀类药物，降低心血管原因住院；对心脏非缺血性原因引起的心力衰竭，他汀类药物的作用尚不明确。

慢性心力衰竭的研究是一个极其繁杂的课题，西医药物治疗方面， 受体阻滞剂、ACEI及ARB、他汀类药物的应用有明显上升。但中医药治疗上众说纷纭，至目前为止仍未能达成统一认识，值得后来者继续研究。

参考文献：

[1]赵瑞华，中医辨治为慢性心衰西药治疗做基础支持的探讨[J]，江苏中医药. 2010（03）

[2]周海英，我院心内科1999、2009年慢性心力衰竭住院患者临床横断面对比研究[D]，广州中医药大学，2011