超声监测宫颈长度及形态在预测早产中的应用

【摘要】早产是围生儿死亡的重要原因之一。很多资料显示，早产与宫颈缩短、宫颈内口开大关系密切，当宫颈长度小于25~30 mm、宫颈内口开大，早产风险增高。利用超声监测宫颈形态、测量宫颈长度预测早产风险，及时采取保胎措施具有重要临床意义。本文就超声监测宫颈长度及形态在预测早产中的应用作一文献综述。

【关键词】早产；超声；子宫颈

早产为孕28~37周由于各种原因引起的子宫收缩，宫颈扩张综合征。中期妊娠以后，随着羊水增多和胎儿生长，使宫腔内压力逐渐增大，胎囊可从宫颈内口突出，引起子宫颈管缩短并扩张，当宫颈扩张到一定程度，引起宫缩或破膜而早产。早产是围生儿死亡的重要原因之一。很多资料显示，宫颈缩短、宫颈内口开大(漏斗形成)与自发早产之间关系密切[1-5]。本文就超声监测宫颈长度及形态在预测早产中的应用作一文献综述。

1正常妊娠的宫颈

正常宫颈长度(内口至外口)约30~70 mm。宫颈形态分“T”型、“Y”型、“V”型或“U”型。正常无宫缩时宫颈形态呈“T”字形，内口呈关闭状态，羊膜囊在其上方，有些宫颈内口是展平的，有的宫颈内口呈小三角形，羊膜囊略为突入，但加压时，宫颈无缩短，内口无扩张，羊膜囊也未下降。时春燕等[3]统计154例正常孕妇的宫颈，长度平均为(36±5)mm，宽度平均为(4±1)mm，均无宫颈内口开大。测量不同孕周的宫颈长度和宽度，结果从妊娠中期到妊娠晚期宫颈长度轻微缩短，宫颈管宽度轻度增加，但各孕周组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。妊娠中晚期正常的宫颈长度多大于25~30 mm[3-5]。所以宫颈长度>30 mm，可以减少对孕妇的不必要干预。

2宫颈缩短容易导致早产

中晚孕期随着胎儿长大及羊水增多，宫腔压力增大，宫颈长度稍微缩短，如果宫颈缩短到一定程度，将会导致早产。宫颈缩短出现时间越早，早产风险越高。李萍等[2]统计180例正常足月产孕妇(称足月产组)宫颈长度平均值为(36.6±6.2)mm，134例先兆早产孕妇中有59例早产(称早产组)，75例足月产(称先兆早产组)，早产组及先兆早产组宫颈长度分别是(26.9±6.7)mm及(32.8±7.1)mm，将早产组与足月产组比较、先兆早产组与足月产组比较，宫颈长度差异均有统计学意义(P

3宫颈内口宽度及宫颈管宽度与早产的关系

很多研究发现，在妊娠过程中，宫颈形态呈动态的改变。一般认为在16~20周后宫颈管进行性缩短，伴或不伴宫颈内口的开大；部分患者在妊娠中期表现为宫颈内外口均开大，胎囊突入到颈管内，但宫颈管并不缩短。文献[3，7]显示，正常孕妇宫颈管内径

4超声在早产的预防及治疗中的应用

超声发现宫颈缩短，内口开大，可以采取休息等保胎措施，当超声检查发现宫颈管长度缩短或胎囊突出至宫颈管甚至宫颈外口，再实施环扎术，称为有超声指征的宫颈环扎术。多数文献报道当宫颈长度≤25 mm时施行环扎术可以延长孕周，预防早产。时春燕等[9]对35例宫颈长度≤25 mm诊断为宫颈机能不全的孕妇施行宫颈环扎术，手术孕周为18~26周，足月分娩57.1%(20/35)，早产为34.3%(12/35)，晚期流产3例。可见，环扎术使大部分先兆早产孕妇免于早产。Daskalakis等[10]对46例孕妇在孕18~26周超声检出有宫颈扩张及胎囊膨出孕妇，29例接受宫颈环扎术(环扎术组)，17例拒绝手术(对照组)，环扎术组与对照组，早产率分别为31%和94.1%，新生儿存活率分别为96%和57.1%。因此当超声发现宫颈管缩短或宫颈管扩张、胎囊膨出时，进行急诊宫颈环扎术可以减少早产发生，延长孕周，提高新生儿存活率，而且通过超声监测宫颈，正确评价宫颈机能，使部分被认为是高危人群的妊娠妇女免于临床过早干预[9，11]。由于正常宫颈长度对早产阴性预测价值很高[2，5，10]，因此在高危人群中使用超声动态监测宫颈改变，可以减少宫颈环扎术的使用，避免不必要的手术干预及治疗。根据美国妇产科医师学会(ACOG)2004年推荐[12]，对3次或3次以上不明原因妊娠中期流产及早产史者，建议在妊娠13~16周进行选择性环扎，属预防性环扎。对于宫颈缩短或有宫颈漏斗形成者，应当谨慎决定是否行紧急环扎术。宫颈管

5妊娠过程中超声监测宫颈的时机

有孕晚期流产或早产病史、各种手术或产伤造成宫颈损伤的病史或子宫畸形等早产高危因素的人群，建议超声监测宫颈。但是目前监测宫颈的时机尚存争议。Van Rijsw等[13]认为有流产或早产病史的孕妇宫颈长度的缩短一般发生在孕20周之前，因此在孕20周超声筛查胎儿畸形的同时测量宫颈长度，之后至少要在孕24周时再进行一次宫颈超声检查，而后是否需继续监测则根据前2次的检查结果来决定。陈玲等[5]研究资料显示，正常组孕妇其宫颈长度在孕24周和孕28周时无显著性变化，于孕32周后开始明显缩短；而高危组孕妇其宫颈长度在孕24周和孕28周时均已明显短于同期正常组，差异有显著意义，但孕32周时的宫颈长度测值虽然亦短于正常组，差异却无显著意义。因此提出在孕24~28周时检测宫颈较理想。也有人提出，根据患者合并的高危因素来决定超声检查的时机，孕14~18周宫颈长度正常的高危孕妇需要在孕18~22周再次行超声检查确认，而对于有过中孕期流产史或早期早产史的极高危孕妇，至少要在孕14~24周之间每2周行一次超声检查[14]。Jenkins等[15]在超声下动态监测宫颈，对76例23~34孕周的先兆早产孕妇，超声下监测宫颈10 min，其中31例(47%)宫颈缩短4~10 mm，早产率(27%)，显著高于宫颈未发生明显变化者(11%)，因此认为动态监测宫颈长度对预测早产有一定价值。但是，不主张长时间超声监测胎儿，以免对胎儿造成不良影响。