人工双动股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折的关键技术

【摘要】 目的 探讨影响人工双动股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折的关键技术因素。方法本组共42例合并骨质疏松的高龄不稳定型股骨转子间骨折， 男33例， 女19例；年龄75～97岁， 平均78岁。应用人工双动股骨头置换术， 采用第三代骨水泥固定技术固定股骨假体（标准柄假体38例， 加长柄假体14例）， 并将股骨距与大小转子用钢丝加以固定及重建， 以保障初始股骨柄假体稳定性能的保持。结果 术后大部分患者获得满意的临床疗效， 有39例患者恢复到术前的活动状态， 约占90%， 术后患肢可完全负重行走的平均时间为4.8周。结论 治疗高龄股骨转子间骨折， 行骨水泥型的人工双动股骨头置换术， 具有早期下地活动和术后并发症少等优点， 初始股骨柄假体的有效稳定和双下肢基本等长为治疗的关键技术。

【关键词】 股骨骨折；老年人；人工双极股骨头置换术；股骨柄；测量

我国已步入人口老龄化阶段， 许多老年人都存在髋部骨折的问题， 治疗老年人股骨颈骨折， 人工关节置换术的疗效甚好[1]。但治疗股骨转子间骨折（IFF）是否同样可以采用人工关节置换术， 此问题在医学界上仍争议不断。新型人工关节材料的发展， 加上手术水平的提高， 为人工关节置换治疗IFF提供了有力条件。其是一种内固定手术的补充治疗法， 具有早期下地活动、并发症少等优点， 所以是治疗老年人IFF有效方法之一[2]。由于这类患者大多伴有内科疾病， 如糖尿病、脑血管疾病、心血管疾病， 人工双动股骨头置换术占有主要地位[3]。因IFF的特殊性， 本文研究与分析了治疗IFF采取人工双动股骨头置换术的关键问题。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 以本院门诊的75岁以上高龄的42例IFF患者为研究对象， 所有患者均行骨水泥型人工双动股骨头置换术治疗。其中男性33例， 女性19例；年龄为75～97岁， 平均年龄为78岁。按Evens分型， 骨折类型分为：7例I B型， 20例I C型， 9例I D型， 其中不稳定性骨折有30例， 剩余为合并严重骨质疏松有6例。骨质根据Singh指数， 骨质的疏松程度分为：l级的有6例， 2级有24例， 3级有8例， 平均程度为2级。选取的人工关节假体类型为北京爱康公司生产的。随访时间2～3.9年， 平均2.8年。随访41例， 1例已死亡。

1. 2 术前准备 测量肢体长度：使双下肢处于平行状态， 测量自髂前上嵴到内踝的距离。术前对双侧髋关节的中立位与后前位进行X线摄片， 摄片时需贴10 cm比例尺在患肢大腿的近端皮肤上， 以保证放大比例的X线片满足要求。将双侧坐骨的最低结节点连线， 再分别测量该连线到双侧小粗隆最高点之间的垂直距离， 经换算后得出距离之差即是患肢短缩长度。

1. 3 手术方法 患者取侧卧位， 切口于髋关节后外侧， 股骨转子顶部的臀中肌附着点需保留。关节囊切开后， 小转子1.2 cm上方处行斜形截骨， 应保留股骨距， 将股骨头取出。以钢丝横穿骨块， 复位后捆绑并固定是小转子骨折采用的方法， 大转子骨折则常以改良后的Covent翔单钢丝为固定方法。钢丝需穿好以备用， 在安装股骨假体与复位后， 再固定。臀中肌要保持张力， 就应注意大转子复位和固定的位置与高度。注意所有骨折碎片不可丢弃， 尽皆贴于大粗隆处与骨折缝隙处。扩髓时， 先试行扩髓器的股骨头假体柄， 向股骨髁平面方向倾斜15°左右， 于股骨近端髓腔处插入， 在大粗隆顶端标识， 保证大粗隆顶端与假体股骨头中心处于同一水平面。

2 结果

手术平均时间85 min （50～100 min）。术后引流量最少30 ml， 最多180 ml， 平均60 ml；住院时间最短14d， 最长30d， 平均18d；伤口均I期愈合；术后2例出现小腿远端深静脉血栓形成， 1例出现肺部感染， 经相应治疗后治愈， 无合并症加重病例，无死亡病例。

3 讨论

内固定治疗IFF存在缺陷， 人工股骨头置换治疗IFF不稳定型骨折成为最新的尝试方法。针对不稳定型高龄IFF合并骨质疏松患者， 提倡行双极人工股骨头置换术， 采用的是第三代骨水泥固定技术固定股骨假体， 该方法患者可早期下地、少并发症。IFF的特殊性表现为：股骨近端骨折移位， 假体赖以稳定的股骨距及转子部大部会受到严重影响， 手术标志丢失， 假体安装的角度、长度均难以掌握， 所以， 对应用人工股骨头置换治疗IFF不稳定型骨折患者时， 假体的初始稳定及下肢等长就成了手术的关键问题。结构的破坏导致手术医生无法准确测定双下肢的术后等长。针对此缺陷， 应在术前、术中对双下肢长度准确评估。下肢是否等长， 是功能性或实质性是术前重点评估内容。促使双下肢恢复功能性等长是手术的关键。

参考文献

[1] 吕厚山，林剑浩.现代人工关节外科学.北京：人民卫生出版社， 2006：367.

[2] 张功林，葛宝丰. 股骨粗隆下骨折手术治疗进展.中国骨伤杂质， 2011，24（9）：368-372.

[3] 赵程锦，侯海滨，曹波，等. 人工关节置换术联合中药治疗老年股骨粗隆骨折.西部中医药， 2012， 25（09）：78-79.