急性消化道出血经内镜下金属钛夹治疗的临床应用

【摘 要】观察应用金属钛夹治疗与预防消化道出血的效果。方法 在内镜下探查出血部位，插入钛夹置放操作器，对30例消化道出血病人进行钛夹止血操作。结果 30例急性消化道出血病人经内镜下钛夹止血治疗，分别置放钛夹1~4枚后，均成功止血（100％）。结论 在急性非静脉曲张性消化道出血病例中，选择内镜下置放金属钛夹止血治疗，效果明显，并发症少，创伤小，值得在有条件基层临床进一步推广使用。

【关键词】内镜 消化道出血 金属钛夹

中图分类号：R573.2文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）10-060-02

消化道出血是临床常见急症，虽然近年诊断及治疗水平已有很大提高，但在高龄或伴有严重病患者中死亡率相当高，死亡率达5%~12%。近年来，随着仪器的不断改造更新，我国消化道内镜治疗技术也随之提高和完善，并逐步普及到基层医院，使消化道出血的患者免除了手术治疗，扩大了内镜外科的范围。内镜止血治疗已成为目前消化道出血治疗的首选方法，既能作出正确的定性和定位诊断，又可在内镜直视下进行止血治疗。在多种止血方法中利用金属钛夹止血治疗，简单方便，快速有效，止血效果尤为显著。我科采用内镜下金属钛夹治疗急性消化道出血30例，并取得满意效果。

现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

我科自2009年以来 ，应用金属钛夹治疗上消化道出血及胃、肠息肉切除后出血30例，其中男21例，女9例，年龄23~71岁，平均年龄（40.3±3.2）岁。其中胃十二脂肠溃疡出血19例，贲门黏膜撕裂出血2例，胃肠吻合口出血2例。临床表现为呕血、黑便、暗红色血便及贫血症状，经过补液、输血、止血药物等方式治疗24-48小时仍然存在活动性出血指征。胃、肠息肉7例，临床表现为上腹不适、腹胀及疼痛，为常规胃肠镜检查发现及息肉预约治疗患者。30例出血患者内镜下均可见活动性出血（喷血、涌血、渗血）征象或可见血管残端。

1.2 仪器设备

使用器械日本富士能EG-450HR型电子胃镜、EC-450MP5肠镜，选用OlympusHX-5LR-1型钛夹置放操作器，HX-600-135型及MD850金属钛夹。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 与患者常规术前谈话，知情同意书包括置入性医疗器械同意书患者签字，治疗不成功选择手术治疗等。

1.3.2 操作步骤 在内镜直视下发现病灶后，给予生理盐水局部冲洗，使病变暴露，病灶局部视野清晰。经内镜活检道插入钛夹推送器并伸出钛夹，伸出原先安装上的金属钛夹，对准出血病灶两侧轻轻按上并稍加压力，收紧继而离断钛夹，钛夹即将整根血管连同附件组织紧箍，截断血流，确认出血是否完全停止，必要时再放置第2 枚钛夹，以巩固止血效果。退出持放器后，用生理盐水局部冲洗，止血观察结扎是否牢固，金属钛夹位置是否适宜，确认出血是否停止。所有病例在钛夹治疗后观察5分钟，确定无活动性出血后拔镜。治疗后1-2周局部肉芽组织形成，金属钛夹可自行脱落，经消化道排出。期间应嘱咐患者注意饮食及排便情况。

2 结果

30例消化道出血患者经内镜金属钛夹止血治疗后，所有病例均获得立刻止血（100%）。止血大于72h的3例，小于72h的27例。胃十二指肠溃疡出血19例，贲门黏膜撕裂出血2例，胃肠吻合出血2例，胃、肠息肉切除后出血7例。经钛夹治疗后均获得成功。其中4例为溃疡低动脉溃破喷射性出血，2例为溃疡底部血管，表面可见红色血栓，即时止血率100%，止血后再无复发出血。随访观察30天，30例均无并发症。追踪观察钛夹脱落时间7-30天。30例共使用77枚钛夹，平均使用2.5枚钛夹。单例最多使用4枚钛夹。

3 讨论

急性上消化道出血是临床上常见的急诊之一，50%~70%上消化道出血是由消化性溃疡引起的，病情变化快，出血量较大者可因周围循环衰竭而危及生命。对于大出血的治疗可选择内科药物，外科手术等方法。然而，在众多的方法中，以消化内镜下止血为最快和最有效的方法，内镜下止血方法，有激光、微波、高频电、钛夹、氩气刀等，近年来使用内窥镜下金属钛夹进行止血，取得了很好效果，即止血率可达100%。由于内镜下治疗属于微创技术，患者有很好的耐受性，只要操作得当，镜下治疗可短时间内完成，是治疗消化道出血的首选方法。本组30例消化道出血患者平均使用2.5枚钛夹，无相关并发症，即时止血率100%，郭世斌等[1]报道经内窥镜金属夹钳夹术治疗上消化道出血的即时止血率达100%，与本研究结果一致。金属钛夹止血的机理同外科血管缝合或结扎相同，是一种物理性机械方法。其治疗最大优点是止血效果肯定，尤其是当有活动性喷射性小动脉出血时，止血效果立竿见影[2]。研究证明钛夹治疗比注射治疗止血更确切（86.5%vs75.4%）[3]。根据临床实践，我们认为应用金属钛夹治疗消化道出血需要注意以下几方面：①明确适应症。内镜下金属钛夹治疗消化道出血，主要适用于血管直径小于2~3mm的病灶出血。另外，消化道息肉、内镜切除后的出血治疗、溃疡渗血、喷血和可见血管亦是其适应证[4]。对大直径的动脉性出血，大穿孔出血及弥漫性黏膜出血等不宜使用。本研究有4 例患者为喷射性出血，2 例患者为血管破溃出血，选用钛夹治疗后效果非常理想。②术前准备。用生理盐水局部充分冲洗病灶或清洁胃肠道，做到有的放矢，以保证视野清晰，充分暴露出血病灶。本研究对8例以急性呕血为首发症状的患者均在术前进行了冲洗，术中对出血部位得以准确定位。③治疗前金属钛夹操作器及钳夹后钛夹与操作器离断装置在体外做预试验，避免术中出现故障；④寻找并确定适宜的钳夹部位。理想位置应是出血血管两侧有较完整的支撑组织，张开的钛夹把出血血管置于中央，钛夹两端叉口按压在支撑组织上稍用力，收紧钛夹，离断钛夹后出血一般立即停止。夹子与出血区域有有效的接触角度，最佳角度是夹与靶角度为90℃，若夹子与出血区域的角度小于45℃，使夹子深度仅在组织的表面，容易引起脱落，而再次出血[5]。如仍有出血或为增加可靠性，可以适当增加钛夹数量，钳夹位置与首枚钛夹平行或交叉。⑤与其他止血方法联合应用，效果更佳。本研究中3例胃溃疡出血患者接受了金属钛夹夹闭+肾上腺素注射止血，4例结肠息肉电切除术后出血患者接受了电凝+金属钛夹夹闭+肾上腺素注射止血，均取得良好疗效。

内镜下金属钛夹治疗急性消化道出血，有即时止血率高、安全可靠、操作简单、并发症少、创伤小等优点，又可减少患者的医疗费用和住院时间，有着极其重要的临床应用价值，金属钛夹治疗值得在有条件基层临床进一步推广使用。

参考文献

[1] 郭世斌，谭育红，马静. 经内窥镜金属夹钳夹术治疗上消化道出血[J].中国内窥镜杂志，2002，8（10）:31-32.

[2]李闻，钟尚志.急诊内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血[J].中国消化内镜，2007，1(3)：56.

[3]刘润皇，姚欣，杨云生.消化性溃疡出血内镜治疗的评价[J].中国消化内镜，2007，1(4)：2-3.

[4] 张宝阳,蔡旭华,李伟平.经内镜金属钛夹在消化道出血中的应用[J].浙江医学,2010,32(6):897-898.

[5] 莫翠毅.金属钛夹与肾上腺素盐水注射治疗消化性溃疡出血的疗效对照观察[J].现代消化及介入诊疗,2010,15(4):259-260.