公共卫生项目实行代建制的模式探讨

近年来，为了改变我国经济发展中的“一条腿长，一条腿短”的局面，国家加大了社会事业尤其是卫生事业的发展步伐，先后启动了一大批公共卫生项目，如疾病预防控制体系、农村卫生服务体系、医疗救治体系建设项目等。这些大规模卫生项目的实施，是建国后的第一次，也是卫生领域获取国家投资较多的一个时期。这些项目涉及国家、省、市、县、乡各个层面，覆盖范围较广。由于长期以来卫生系统没有实施过如此大范围的项目，从事基本建设管理的人才极为匮乏，再加上卫生项目固有的一些特殊性，使这些项目在实施过程中存在一些问题，需要加以改进。随着科学发展观的落实和建设和谐社会要求的提出，国家会逐步加大对公共卫生领域的投资，因此，如何改进公共卫生项目的建设实施方式，加强对公共卫生项目的监管，促进公共卫生项目顺利实施，就成为摆在我们面前的一个极为迫切的问题。2004年7月《国务院关于投资体制改革的决定》出台后，提出了深化投资体制改革的指导思想和目标，明确提出要加强政府投资项目管理，改进建设实施方式，对非经营性政府投资项目加快推行“代建制”，目前一些地方已陆续开展了项目代建制的试点工作，取得了较好的效果。笔者认为基于卫生项目的特点，应在公共卫生项目中率先推行项目代建制，为投融资体制改革进一步推进积累经验，也有利于加强公共卫生项目的管理工作。

一、公共卫生项目的特点

（一）公共卫生项目覆盖范围广，建设地点较为分散

这几年我国实施的公共卫生项目覆盖范围都比较广，涉及到国家、省、市、县、乡五个层次。如疾病预防控制体系建设项目，主要建设内容是建设疾病预防控制机构，疾病预防控制机构定位于政府举办的实施疾病预防控制与公共卫生技术管理和服务的公益事业单位，按行政区划分级设置，分为国家、省、地市、县四级进行管理，建成后形成有别于医疗服务的相对独立的卫生服务体系。国家组建“中国疾病预防控制中心”，省、地市、县也要建成相应的疾病预防控制中心。而农村卫生服务体系项目主要涉及县、乡两级，在县城建设县医院或中医（民族医）医院，在乡镇建设乡镇卫生院。因此，当前我国实施的公共卫生项目建设范围从上到国家，下到乡镇，各个层面都有，覆盖范围极为广泛，建设地点极为分散。

（二）公共卫生项目投资总额大，单个项目投资小

公共卫生项目作为一个专项，往往是一类建设内容相同，建设地点不同的打捆项目，具有投资总额大，单个项目投资小的特点。如农村卫生服务体系建设项目，投资总额较大，整个项目规划总投资达216.84亿元，其中国债147.73亿元，地方配套69.11亿元，主要建设内容有乡镇卫生院、县医院、县妇幼保健机构和县中医（民族医）医院，而单个项目的投资平均在100－500万元左右，投资规模则相对较小。

（三）公共卫生项目具有医疗行业的一些特性

虽然公共卫生项目的主要建设内容是房屋土建，但由于公共卫生项目本身固有的一些特殊要求，对施工的要求也有一定的特殊性。如疾病预防控制中心中P3实验室的建设，对物理安全防护标准的要求就较高，对污水、污物的排放处理设施也有严格的规定，如果达不到相关要求，一旦出现病毒泄露和污水、污物乱排放事件，必将导致严重的后果。

二、当前公共卫生项目实施中存在的主要问题

（一）项目法人责任制难以真正落实

公共卫生项目作为一个总体项目，国家卫生行政主管部门应为项目法人，但具体到单个项目又都有一个项目建设法人，如县医院院长就是县医院项目的法人，此外，省、市、县级卫生行政主管部门也具有项目管理的职能，这样就会经常出现项目管理谁都插手，一旦出了问题，却都相互推诿无人负责的局面。

（二）大部分项目没有实施招标制和监理制

由于公共卫生项目单个项目投资额都不大，如乡镇卫生院的平均投资为100万元左右，目前除了部分设备采购由省级卫生行政主管部门统一招标外，项目的土建、监理都由项目单位自行选定，这些项目往往达不到国家规定的招标规模，因此一些项目的土建、监理都没有进行招标。按照工程建设项目招标范围和规模标准规定的要求施工单项合同估算价在200万元人民币以上、勘察、设计、监理等服务的采购，单项合同估算价在50万元人民币以上的才必须进行招标。即使一些达到了上述规模的项目进行了招标，也由于项目大多分布在县乡一级，受法律落实不力和当地项目管理人员水平所限，招标也仅仅是走过场，难以真正达到法律法规的要求。

（三）项目实施中存在“三超”现象，即超规模、超标准、超概算

经过这些年的调研发现，一些地方的公共卫生项目建设中存在未经批准扩大投资规模、盲目扩大建筑面积、扩大建设标准、办公用房面积比例偏大、实验室用房建筑面积比例偏小、工程进度滞后等问题，在不同程度上影响了国家公共卫生项目的顺利实施和总体效益的发挥。造成上述问题的原因是多方面的，如一些基层项目管理人员缺乏实施项目的经验，很多人没有从事过具体项目管理工作，对于项目管理方面的法律法规了解不多，水平不高，项目监管不到位等等。

（四）项目监管难度大，成本高

由于公共卫生项目的建设范围广、建设地点分散，几乎涉及每个乡镇，因此给项目监管带来一定的难度，项目监管成本比较高，再加上一些行政主管部门依然没有摆脱重审批、轻监管的倾向，导致项目监管薄弱，一些项目难以正常建成发挥效益。

三、在公共卫生项目中推行代建制的具体方案

鉴于公共卫生项目的特点和项目实施中存在的问题，急需在公共卫生项目中改变项目建设实施方式。按照投融资体制改革的精神，加快推行项目代建制，促进项目的顺利实施。“代建制”，即通过招标等方式，选择专业化的项目管理单位负责建设实施，严格控制项目投资、质量和工期，竣工验收后移交给使用单位。代建制作为一种专业的社会服务，可以避免政府投资人或项目法人在筹组项目建设管理结构时面临的困难与风险，使工程项目的建设更有保证。

（一）卫生项目推行代建制的方案设计

由于公共卫生项目单个投资小，不可能一个项目选定一个代建单位，必须把项目打包集中选择代建单位。可以将公共卫生项目看作一个大项目，每个省的项目可以看成是所有项目的一个标段，同样每个市县的项目也可以看成是省项目的一个标段。由于这个标段划分太小而达不到招标要求时，我们也可以把几个标段的项目整合成一个项目包，如把几个县或市的项目合并在一起，这样就会扩大项目的建设规模，达到招标要求，也有利于代建制的顺利实施。通过这几年对公共卫生项目的调研，笔者认为公共卫生项目实行代建制应按照上述方法，根据项目投资额的大小，在一个省选择两到三个市，把这些市的项目集中作为一个项目包，通过招标选择一个代建单位，由其负责选定项目的代建工作，当然也可以根据实际情况一个省选择一个代建单位。这项工作由省卫生行政主管部门负责组织实施。选定的代建单位，在省级卫生行政主管部门的监督下，可以再将这几个市的项目划分为合理的项目包统一进行施工和监理的招标工作，这样避免了单个项目投资额小，达不到招标规模的问题，也避免了单个项目进行代建达不到规模效益的问题。项目代建单位作为代建法人对项目的建设、投资、工期、竣工验收负责，项目监管单位着重对项目代建单位进行监管。这样就可以避免项目建设管理过于分散的缺陷，促使项目顺利实施。代建企业应熟悉了解公共卫生项目的特点和特殊性，了解公共卫生项目的建设标准和有关管理制度，才能做好公共卫生项目的代建工作。

（二）应通过招标选定代建企业

对于代建企业的选择，目前在法律上虽然没有明确规定，但由于代建项目大部门是由政府投资建设，使用的是国有投资，因此笔者认为对代建企业的选择应该通过公开招标选定。代建单位确定后，由代建单位组织招标确定施工企业和进行材料采购。

（三）应签订规范的代建协议

一些地方代建项目的实施没有签订代建协议，以至于在项目建设过程中出现问题，相互推诿，无人负责。公共卫生项目应由当地卫生行政主管部门与代建单位签订合同，对代建企业的职责、权限、以及取费标准方面等进行明确规定，同时也要明确代建单位应承担起建设单位项目法人的主体责任以及合同违约责任，确保代建企业与政府投资人或项目法人保持一致的目标利益。国家有关部门应研究制订代建协议的规范文本，规范代建协议的签订。

（四）应确定合理的代建管理费

目前按照财政部的规定，由政府招标产生的项目代建单位，代建管理费按照基建财务制度规定的建设单位管理费标准编制，实际发生的代建管理费计入项目建设成本。但卫生项目由于是打捆项目，没有列出统一的管理费用，分散在单个项目中，因此在确定代建单位后，应按照代建单位承担的总投资额，按照一定的比例计列代建管理费。招标时不能绝对以代建管理费报价的高低而选择中标单位，应选择项目管理能力强的代建单位中标。代建管理费要与代建单位的代建内容、代建绩效挂钩，实行奖惩制度。

（五）加快培养一批代建单位

目前由于我国刚刚开始推行代建制，有经验的代建单位不是很多，大部分由工程咨询单位、监理公司、施工单位转型而来，大都具有某一方面的长处，不完全具有项目综合管理的能力，因此应积极扶持，促使上述单位尽快转变为合格的专业化的项目管理公司。

（六）适时出台有关管理制度

目前一些地方已经对公共卫生项目代建制进行了试点工作，取得了一定的成绩，但试点项目只是在单个医院建设项目中开展，还没有在打捆项目中进行。建议有关部门尽快在公共卫生项目中开展代建制，积累经验，在国家有关规定出台后，及时制订公共卫生项目实行代建制的管理办法和相关制度。

四、公共卫生项目实行代建制的益处

（一）有利于公共卫生项目的顺利实施

过去国债投资安排基础设施等行业的项目比较多，科学发展观提出后，将更多地向公共卫生等方面的项目倾斜，这类项目量大而面广，多年来，对于这类项目一直没有一种合适的实施模式。推行代建制后，为该类项目提供了一种新的尝试，按照上述实行代建制的方案可以把小项目变成大项目实施，有利于公共卫生项目的顺利建成。

（二）有利于加强公共卫生项目监管

在新形势下如何管好用好中央政府投资，需要我们不断进行探索。由于公共卫生项目涉及层面多，项目分散、点多面广等特点，给项目监管带来一定难度，监管部门人力、物力有限，难以全面履行监管职责。实行代建制后，代建单位对单个项目的建设负责，监管单位通过对代建单位的监管来加强对项目的监管，这种监管方式，可以有效地节约人力、物力、成本，起到“四两拨千斤”的作用。

（三）有利于推进投融资体制改革

今年投融资体制改革的目标是要继续推行非经营性项目代建制。而公共卫生项目代建制的推进，为投融资体制改革进行了有益的探索，对于今后代建制在教育、农业等打捆项目中的推行也有一定的借鉴作用。

（四）有利于科学发展观的落实和促进社会主义和谐社会的建设

公共卫生项目关系到人民群众的身体健康和生命安全，只有确保公共卫生项目的顺利实施，才能切实改善人民群众的生活水平，提高人民群众的生活质量，促进社会主义和谐社会的建设。

（作者单位：国家发展改革委稽察办）