上海市复三社区高血压防治及卫生资源配置的现状调查

高血压在我国城乡普遍流行，不仅严重威胁着居民的生命和健康，而且给国家带来了沉重的医药负担。国内外几十年来的防治经验表明,高血压的防治重点应该下沉到社区，2005年《全国慢性病社区综合防治示范点高血压防治方案》的推出为社区高血压综合防治明确了基本工作目标。我们对上海市卢湾区淮海中路街道复三社区的高血压防治现状及街道社区服务中心卫生资源的配置情况进行调查，旨在为优化本市社区卫生资源配置提出合理化建议。

1 资料与方法

1.1 入户调查

复三社区目前沪籍人口23 248人，共计7 679户。由于旧城区改造，居民搬迁，常住户与居室空关的比例约为1∶1。我们采取入户调查的形式，共计对3 218户8 660名35岁及以上居民进行了普查，详细询问病史并测量血压。其中，对心脑血管死亡率的调查依据居民死亡登记卡; 高血压的诊断标准依据《中国高血压防治指南》（2005年修订版）［1］；糖尿病诊断标准依据《中国糖尿病防治指南》（2005年版）［2］；肥胖和超重的诊断标准依据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》［3］。

1.2 资源配置调查

采取随机选取淮海中路街道社区服务中心卫生医务人员,对他们高血压防治知识的掌握程度进行问卷调查，实地调查了解社区卫生服务人员的资质、药品和临床检查项目和医疗仪器的配备，以及目前社区高血压防治网络的运行情况。

2 结果

2.1 复三社区高血压防治现状

2.1.1 高血压患病率 被调查的8 660位居民中，男性占46%，女性占54%。被调查人群的人口老龄化十分明显，60岁以上老人占40%，70岁以上老人占29%,80岁以上老人占13%。高血压患者中60岁以上老人占71％。超重或肥胖的患者占33%，曾经吸烟或正在吸烟的患者占31%，高血压患者合并有糖尿病的占21%。高血压患者共计2 050人，患病率为23.7%(表1)。

2.1.2 高血压治疗现状 2 050名高血压患者中，服药率为78%（其中长期服药为32.7%,间断服药的为45.3%），高血压控制率为33%（长期服药患者，本次调查时测量血压

2.1.3 心脑血管病死亡率 [HTSS]2006年全年复三社区心脑血管病病死率为5.8‰，其中心血管死亡占41.8%（心衰占16.4%，心肌梗死占25.4%）;脑血管死亡占55.2%，终末期肾病占3%。

2.2 淮海社区卫生资源配置

2.2.1 人员配置 现今淮海社区卫生服务中心共有医生36人，90%具有大专或大专以上学历。中、高级职称18人，通过中级全科医师考试12人。对社区医生进行的问卷调查共收回问卷30份（表2）。

2.2.2 药品以及检查项目和仪器配置 5大类常用降压药物在淮海中路街道社区卫生服务中心均可配到。如利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体结合剂。另外也有珍菊降压片、复降片。高血脂、糖尿病是高血压患者常见的合并症，社区卫生中心备有他汀类和贝特类降脂药物，以及各类口服降糖药物和胰岛素，但至今没有进行口服糖耐量试验（OGTT）所需的葡萄糖粉。社区卫生服务中心的基本检查项目有实验室检查、X线检查、心电图、B超等。

2.3 高血压防治网络

社区医生除参加社区卫生中心的高血压防治工作外，还组成了以全科医生、护士、防保人员为主的社区卫生服务团队，建立了居民健康电子档案，进行高血压的监测、随访。社区医生对高血压患者进行了心血管危险的分层，极高危患者占33%，高危占23%，中危占13%，低危占31%。并依据不同的分层实施不同的管理：极高危或高危患者每月随防1次；中危患者每3个月随防1次；低危患者每半年随防1次。由于种种原因，贯穿于各级管理的非药物治疗一项只限于“控制饮食、控制体重、加强运动”等说教，而不能给患者量身订制一套科学可行的饮食和运动处方。对于那些血压尚在正常范围或正常高值的高危个体，目前尚没有纳入社区健康管理的范围。

3 讨论

社区居民老龄化程度的加重、不健康的生活方式、肥胖的流行均是导致高血压患病率升高的重要原因，复三社区≥35岁居民高血压患病率已高达23. 74%。调查发现，在高血压人群中＜60岁的患病率较高，这可能与其工作压力大，工作节奏较快及饮食不当有关。近年来随着社区卫生服务事业的发展、居民健康档案的建立、疾病管理的加强，社区居民对高血压的治疗率和控制率已经有所提高，但在调查中也发现了一些值得思考的问题：

3.1 基层医生的培训应加强

社区卫生中心处于高血压防治第一线，直接面对广大患者，是高血压社区防治网络的基础。提高社区卫生中心医务人员的高血压防治能力，规范其防治行为，对于提高高血压控制率至关重要。英国的医生在5年医学教育毕业后，需要在医院实习2年，才有资格进入全科医生培训的诊所，实习1年并考试合格后才可以获得全科医生资格。医院通过对医疗结果的评估、转诊率的检查、处方的检查以及同行评议等内容对全科医生进行管理［4］。由于国情不同，且我国的社区卫生服务事业正处于起步阶段，因此我国社区医生的培训情况与国外发达国家相比有很大差距。我们在调查中发现，社区医生对高血压相关知识的掌握程度不尽人意，且较少有接受继续教育培训的机会。事实上，由于学历和资质的限制，大多数社区医生无法到三级医院进修，这势必直接影响到高血压社区防治的效果。因此，建议卫生主管部门应更多地安排并保证基层医疗机构的人员有充分时间接受医学继续教育，提供各类培训机会。可以考虑实行社区医生在综合医院轮转1～2年的制度，这不仅有利于更新他们知识和技能，而且有利于与社区医生和专科医生之间建立良好的合作关系，使双向转诊更加顺畅，同时可以提高社区卫生服务对居民的吸引力。

3.2 社区高血压管理应细化和规范

高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据患者并存的临床情况及其它心血管危险因素综合考虑。因此，对高血压患者的管理决不应仅限于血压的监测随访。目前疾病前状态的高危人群尚未纳入社区健康管理的范畴。要普遍提高人群的保健意识和健康水平，综合整治各种危险因素仍是任重道远。

2006年11月全国高血压社区规范化管理现场经验交流会上，浙江省高血压社区防治试点单位杭州市朝晖社区介绍了健康管理师管理模式。健康管理师作为社区医师的助手，无需象医生一样具备良好的医学专业知识和技能，但能够掌握基本的健康知识，能够在社区居民和医生之间构架起一座桥梁，一方面健康管理师是社区居民的朋友，熟悉和了解其“辖区内”每一个居民的社会和家庭背景、不良的生活方式和危险因素、患者的疾病和药物使用情况，另一方面健康管理师根据疾病管理的要求，能够指导居民何时、何地就医以及如何就医。由于深入社区居民中间，专职进行疾病管理，健康管理师对被管理对象的了解会更加细致而有连贯性，有利于发现不良的社会心理因素、行为、习惯等各种可控制的危险因素，有针对性地采取健康措施，使高血压防治工作的重心前移；同时由于社区居民对健康管理专员熟悉和信任，也有利于提高居民的认同感和依从性，有利于高血压分级管理随访内容的真正落实。因此，健康管理师管理模式值得我们吸收和借鉴。为方便健康管理师对患者进行动态管理，还需要大力加强软件开发，让社区卫生信息网络便于实时更新患者的资料，提醒健康管理师需要访视的患者信息。

非药物干预是高血压防治的基础。我们在调查中发现近一半的社区高血压患者没有进行非药物治疗，有规律运动的患者不足两成。目前由于学科的细化，即便三级医院的心血管专科医生也很少有人会为患者开具健康处方。社区卫生服务处于高血压防治的基础环节，应当在高血压非药物治疗领域多做工作。如做各种形式的健康讲座，让高血压患者提高自我防治知识。帮助社区高血压防治人员掌握相关知识，为高血压患者和高危人群，尤其是那些合并肥胖、高尿酸血症、糖尿病等代谢疾病的患者，根据其工作、生活的实际情况、体质、劳动强度、合并疾病情况等制定科学而又切实可行的膳食、运动方式和运动时间，使越来越多的社区居民保持健康的生活方式。

3.3 社区基本药物和检查的配备应适当调整

根据国情以及社会经济情况，高血压群体的治疗应尽可能在一般高血压患者中推荐使用廉价的降压药物，在经济条件许可的情况下，尽可能使用长效制剂是必要的和有益的。目前，复三社区降压药物的配置基本符合这一原则，5大类的常用降压药物在社区均可配到。但调查发现，如尼群地平这种既有有效降压作用又有价格优势的药没有进入社区。短效硝苯地平目前已被国际上公认不适合用于高血压的日常治疗，却仍有4%的高血压患者服用该药(因较为便宜)控制血压。高血压患者餐后血糖的检查十分重要，空腹血糖≥5.6mmoL/L者均应检查餐后2 h血糖［5］。做OGTT所需的葡萄糖粉价格十分低廉，但社区至今仍没有配备，原因是分装不便。检查餐后2 h血糖时使用馒头餐，容易造成糖尿病或糖耐量异常患者的漏诊或误诊。

3.4 加强社区高血压防治工作的评估

高血压社区防治的根本任务是使高血压发病及并发症最终得到有效控制。高血压及心脑血管疾病发生、致残和死亡的情况，尤其是高血压并发症的发生率和病死率，是目前最为客观、量化的指标，应定期进行评估。此外，应定期对社区居民和医务人员的进行问卷调查，通过了解社区居民的认知程度和满意程度了解社区高血压防治的实效性。卫生主管部门应进行系统医疗－经济学评估，了解卫生资源优化程度，并提出决策性指导方案。

4 参考文献

［1］中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南 (2005年修订版)［J］.高血压杂志，2005, 13(增刊)：2-41.

［2］中国糖尿病防治指南编写组. 糖尿病的诊断及分型//,见：中国糖尿病防治指南［M］.北京大学出版社，2005，10-11.

［3］中华人民共和国卫生部疾病控制司. 肥胖程度的评价和分类,见：中国成人超重和肥胖症预防控制指南［M］.人民卫生出版社，2006，1-4.

［4］陈子敏，李建，宋晨曦,等.英国国民卫生系统初级卫生保健服务的质量保障［J］.中国全科医学,.2007,10（10）:465-466.

［5］International Diabetes Federation. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. Berlin, 2005.14.

(收稿日期：2008-04-21)