急性心肌梗死溶栓再通择期PCI的临床研究

【前言】急性心肌梗死溶栓再通择期PCI的临床研究由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。1.1 一般资料 选择2011年7月～2012年12月间我院急救出诊治疗的STEMI患者68例，其中男42例，女26例；年龄33～76岁，平均（56.8±9.9）岁。所有患者均符合WHO制定的AMI诊断标准。且符合以下条件：（1）持续性胸痛>0.5h，含化硝酸甘油不能缓解；（2）心电图显示急性期改变...

[摘要] 目的 观察溶栓成功后择期PCI对STEMI预后的影响。 方法 68例STEMI患者接受静脉溶栓治疗再通，其中32例患者接受PCI术，36例未行PCI术者作为对照，比较随访期间两者主要心脏不良事件（MACE）的发生率及心功能改善情况。 结果 接受PCI治疗组MACE明显低于对照组，并且心功能明显优于对照组。 结论 静脉溶栓后择期PCI术可明显减少患者MACE发生，改善患者预后，提高患者生活质量。

[关键词] 经皮冠脉介入治疗；急性ST抬高型心肌梗死；主要心脏不良事件；静脉溶栓

[中图分类号] R542.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）20-187-02

研究表明，急性闭塞的冠状动脉是导致急性ST抬高型心肌梗死（STEMI）病因，AMI导致急性心肌收缩力下降，并发恶性的心律失常、泵衰竭，猝死[1]，可引起梗死相关动脉（IRA）所供血区域的心肌细胞急性坏死的一组综合征，早期、快速、充分、有效开通梗死相关血管是治疗AMI重要方法，我院目前仍以静脉溶栓治疗为主，溶栓后成功后是否应该行冠状动脉介入治疗，是否能给患者带来获益，本研究主要观察心肌梗死溶栓再通后择期pci术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年7月～2012年12月间我院急救出诊治疗的STEMI患者68例，其中男42例，女26例；年龄33～76岁，平均（56.8±9.9）岁。所有患者均符合WHO制定的AMI诊断标准。且符合以下条件：（1）持续性胸痛>0.5h，含化硝酸甘油不能缓解；（2）心电图显示急性期改变：相邻两个导联或更多导联ST段抬高，在肢体导联>0.1mV，T波高耸；（3）无溶栓禁忌证：排除做过内脏手术、肢体组织活检、有创伤性心肺复苏术、不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者、严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤、合并严重心力衰竭或休克。

1.2 方法

所有68例患者均接受瑞替普酶溶栓治疗，瑞替普酶：10U溶于5～10mL注射用水，2min以上静脉推注，30min后重复上述剂量。溶栓前给予强化抗栓治疗，包括强化抗血小板药物（水溶性阿司匹林150～300mg，氯吡格雷300mg），溶栓后常规给予低分子肝素5～8d，并常规口服阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg，硝酸酯类、ACE-I类、β-blocker、他汀类药物；临床再通标准：（1）60～90min内抬高的ST段至少回落50%。（2）CK-MB酶峰提前到14h内。（3）2h内胸痛症状明显缓解。（4）治疗后的2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。32例患者在心梗溶栓后1～7d行PCI术，对梗死相关血管及部分严重非梗死相关血管进行处理。PCI成功标准：IRA开通，前向血流达TIMI3级，残余狭窄

1.3 统计学处理

所有数据均采用SPSS13.0软件进行统计学处理，符合正态分布的计量资料用（）表示，组间差异比较采用两样本t检验，计数资料用百分比表示，计数资料采用x2检验，P

2 结果

2.1 一般情况

两组患者性别、年龄、冠心病危险因素、心肌梗死部位、心功能不全比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 冠脉造影

介入治疗组的患者均采用右桡动脉途径行冠脉造影，32例患者行冠脉造影显示TIMI血流3级17例（53.1%），TIMI血流2级者12例（37.5%），TIMI血流1级者3例（9.4%）。术中动脉鞘管注入肝素钠6000～10000U，行PTCA并根据狭窄情况植入雷帕霉素涂层支架，以残余狭窄≤30%，TIMI前向血流达3级为再灌注成功。术后给与低分子肝素皮下注射3d，口服氯吡格雷75mg，1日1次，1年以上，长期口服肠溶阿司匹林100mg，1日1次。32例患者梗死相关动脉（IRA）经PCI成功，同时对29例非IRA进行PCI术，达到TIMI血流3级。

2.3 主要心脏不良事件（MACE）

两组之间在治疗6个月在心力衰竭、恶性心律失常、再梗死、心源性猝死比较差异无统计学意义，但是在心绞痛及MACE差异有统计学意义。见表2。

2.4 超声心动图射血分数

AMI后3个月和6个月超声心动图检查LVEF相比，PCI组明显优于对照组，差异有统计学意义，见表3。

3 讨论

有证据表明，STEMI早期药物或机械性再灌注治疗获益明确（I，A）。强调“时间就是心肌，时间就是生命”，尽量

缩短发病至入院和再灌注治疗的时间[2]。近年来STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法，但由于能开展直接PCI的医院不多，患者常因转诊而延误直接PCI和静脉溶栓的时机，因而相当一部分STEMI患者未能在早起实施再灌注治疗[3]，直接PCI当前尚难以普遍应用，我院受限于技术人员及设备条件，目前仍以静脉溶栓为主。随着PCI技术越来越成熟，新的择期PCI定义为溶栓治疗后至24h内进行血管造影，必要时进行PCI，但是行PCI最佳时机仍未确定[4]，我院择期PCI以溶栓后1～7d进行，尽管应用新型溶栓药物瑞替普酶，再通率较尿激酶高及阿替普酶均高[5]，本研究显示静脉溶栓临床上判定再通，但是接受PCI术冠脉造影显示TIMI血流3级仅53.1%，低于瑞替普酶中国专家共识用药后90min的62.7%[5]，说明溶栓治疗仍有一定局限性，欧洲心脏病学会PCI指南推荐溶栓成功后24h内常规血管造影及PCI可显著减少溶栓成功后的再梗死率，且由于采用了较小直径穿刺鞘及经桡动脉介入治疗以及新型溶栓药物应用，使PCI术后出现风险显著降低，与本资料基本一致，而美国TRNSFER-AMI试验，显示溶栓后常规介入获益主要来自再发心肌梗死、再发缺血、新发、或恶化心力衰竭的减少，随访6个月显示再发心肌梗死减少，支持根据实际情况对溶栓与PCI充分利用[6]，本资料显示随访6个月时两组再梗死率、心力衰竭、恶性心律失常、猝死在统计学上并未见显著性差异，可能与样本量偏小以及随访时间不足有关，但是总MACE发生率仍明显低于对照组，因此，对于静脉溶栓临床上判定再通患者，仍应积极建议患者选择择期PCI术，另外在随访3～6个月心功能对比看，明显优于对照组，一方面与心肌梗死介入开通梗死相关动脉I（RA）有关，同时对部分患者非IRA进行干预，使心肌供血有明显改善，另一方面PCI组患者对药物依从性比对照组更高，故此类患者受益仍很明显，由于本次研究选择病例较少，随访时间相对较短，仍需大规模临床资料验证。

[参考文献]

[1] 急性ST抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组.急性ST抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识（修订版）[J].中华内科杂志，2008，47（2）：170-174.

[2] 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂，2010，38（8）：675-687.

[3] AL-Zakwani I，Zubaid M，AL-Riyami A，et al.Primary coronary intervention versus thrombolytic therapy in myocardial infarction patients in the Middle East[J].Int J Clin Pharm，2012，34（3）：445-451.

[4] 张步春，徐亚伟.急性ST段抬高型心肌梗死择期PCI新定义―及时溶解血栓开通冠脉[J].国际心血管病杂志，2010，37（3）：132-133.

[5] 瑞替普酶在STEMI溶栓的治疗中国专家共识组.瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识[J].中国心血管病研究，2011，9（10）：721-727.

[6] 陈纪言，莫与京.ST抬高型心肌梗死的介入治疗[J].中国循环杂志，2011，26（3）：163-165.

（收稿日期：2013-06-24）