精准腹腔镜下胃旁路手术后并发症及其对策

[摘要] 目的 总结精准腹腔镜下胃旁路术（LGBP）后可能出现的并发症及其危险因素、治疗对策。 方法 回顾性分析2010年6月～ 2013年12月我院119例采用精准腹腔镜胃旁路术治疗的患者，详细记录并分析其临床资料。 结果 119例患者出现术后并发症11例（9.2%），其中术后出血3例，肠梗阻2例，短期功能性胃排空障碍6例。其中年龄>50岁、糖尿病史、BMI升高为术后并发症的危险因素（OR值分别为1.87、2.14、1.78，P均< 0.05），所有患者经对症处理后病情均得到缓解。 结论 腹腔镜下胃旁路手术并发症并不少见，年龄大、合并糖尿病、肥胖的患者更容易出现术后并发症，临床上更应注意此类患者的术后情况，其出现并发症应积极采取对症处理。

[关键词] 腹腔镜胃旁路手术;并发症;对策

[中图分类号] R616.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）02-151-03

The complications and countermeasures of accurate after laparoscopic gastric bypass surgery

LIU Jian

Department of General Surgery， First Affiliated Hospital of Hu'nan Chinese Medicine University， Changsha 410007，China

[Abstract] Objective To investigate the rate of complications after precise gastric bypass （LGBP） with laparoscopic， discussed the measurements of complications. Methods 119 cases of patients were selected who had precised laparoscopic gastric bypass surgery treatment from June 2010 to December 2013 in our hospital. Results 11 cases （9.2%） of patients accureed postoperative complications， included 3 cases appeared postoperative bleed， 2 case had intestinal obstruction ，and 6 cases short term functional delayed gastric emptying. Patients which age more than 50 years-old， combined diabetes， or with higher BMI score were the risk factors of postoperative complications （OR value were respectively of 1.87，2.14、1.78， P

[Key words] Laparoscopic gastric bypass surgery; Complications; Treatment

随着社会发展，难治性肥胖症与2型糖尿病患者的数量日益增加，给临床医生带来新的挑战。随着医学的发展，胃旁路手术为代表的针对肥胖症的外科治疗逐渐开展，如今已发展成治疗肥胖症和代谢性疾病的确切有效方法[1]。然而任何手术均有潜在的手术并发症，了解腹腔镜胃旁路手术出现的可能并发症及其影响因素、对症治疗方案具有重要的临床意义。本研究回顾性分析119例行LGBP手术治疗的患者，探讨其并发症出现可能性、影响因素及其处理措施，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年6月～2013年12月我院119例采用精准腹腔镜胃旁路术治疗的患者，男74例，女45例，年龄32～74岁，平均（36.8±13.9）岁，合并2型糖尿病患者62例，其中男33例，女29例，年龄35～63岁，平均（42.2±8.3）岁。以精准腹腔镜胃旁路术治疗后有无并发症的发生，对病例进行分组。

1.2 手术方法

平卧全麻后，建立气腹，常规5孔法操作，在全腹腔镜下，使用针线型吻合器将胃切成两部分，将近端小囊状的胃和远端的残端胃于Trietz韧带下20～50cm处小心分离、切断空肠部分，将远端空肠与近端胃大弯侧吻合，再将近端空肠与距胃空肠吻合口远端50～150cm处空肠壁行端侧进行仔细吻合。

1.3 统计学方法

使用SPSS21.0统计软件包进行数据录入与统计分析。计数资料符合正态分布者比较采用t检验，不符合者采用非参数秩和检验，计量资料比较采用x2检验，术后并发症的影响因素采用二变量Logistic回归分析统计，以α=0.05为检验水准。

2 结果

所有患者手术过程顺利，119例患者中，出现并发症11例（9.2%），所有患者术后无一例出现死亡或致死性严重并发症。出现并发症的11例患者中，其中术后出血3例，其中2例使用保守药物治疗后改善，1例需胃镜下钛夹止血，肠梗阻2例，均为不完全肠梗阻，药物治疗及观察后症状消失，6例出现短期功能性胃排空障碍，与药物对症处理，症状均改善。比较出现并发症与未出现并发症两组的临床资料差异，发现出现并发症组年龄较大，BMI、空腹血糖较高（P28kg/m2为出现并发症的危险因素（OR值分别为1.87、2.14、1.78，P

表1 并发症及未出现并发症两组临床资料比较

项目 未出现并发症组 出现并发症组 x2/t P

例数 108（89.9） 11（9.2） - -

男性比例n（%） 67（62.0） 7（63.6） 5.378 >0.05

年龄（岁） 31.2±10.9 49.8±9.9 10.251

合并糖尿病 54（47.2） 8（72.7） 4.361

慢性消化道疾病史 44（40.7） 7（63.6） 3.390

BMI（kg/m2） 29.4±7.9 33.4±6.7 13.869

空腹血糖（mmol/L） 8.3±3.2 10.9±3.8 3.051

表2 患者出现并发的影响因素回归分析

项目 OR 95%CI P

年龄>50岁 1.87 1.34～2.74

合并糖尿病 2.14 1.72～4.86

慢性消化道疾病史 1.34 0.78～1.96 >0.05

BMI>28kg/m2 1.78 1.13～2.72

3 讨论

腹腔镜胃旁路手术（laparoscopic roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）在临床使用越来越广泛，其具有手术创伤小、术后患者恢复快、创口瘢痕小等优势;临床上常采用这种手术用于治疗难治性肥胖症及2型糖尿病患者[2]。虽然腹腔镜胃旁路手术疗效明确，但术后并发症并不少见，其并发症及处理值得临床医生进一步探讨。既往研究表明LRYGB术后总并发症的发生率为7.4%[3]，但多数并发症是可以控制的[4]。本研究总结119例行腹腔镜胃旁路手术，常见术后早期并发症包括静脉栓塞、吻合口瘘、术后出血、早期肠梗阻、功能性胃排空障碍。术后并发症发生率为10.1%，与研究[3]大致相同，且经积极治疗均得到改善;这可能与现临床经验增加及手术细节处理等有关。

静脉栓塞为最严重并发症，可发生于术后数小时至数周。年龄>50岁、糖尿病史、BMI升高的高危人群，较为常见。临床治疗，以预防为主，血管内溶栓及介入治疗为辅[5]。吻合口瘘多见于胃肠吻合口处，通常发生在术后1周内，多数可通过临床症状及口服亚甲蓝确诊，可能与局部血运不良有关。既往国外学者[6]统计报道300例腹腔镜胃旁路患者，3%发生吻合口漏，而其后的200例中仅2例发生吻合口漏。如出现此类并发症，需紧急处理，在充足的补液、全身应用抗生素、充分引流等保守治疗下，如病情难以控制，则需要行瘘口修补术。术后出血发生率约2%，多发生于术后24～48h内，常见的临床表现是腹痛、解黑便、呕咖啡样物等，可能与术中吻合器使用不牢固有关，也可能与高胃酸导致吻合口溃疡有关。临床上需根据术后引流液的性状及数量判断出血是否停止及其发展趋势以决定是否手术止血。如患者生命体征平稳，出血量不多，可先行药物保守治疗，无效再行胃镜检查，见活动性出血可电灼或以钛夹夹闭[7]。本研究出现术后出血者3例，占2.5%，与既往研究相似;其中2例患者予止酸、止血等对症治疗后不再出血，另1例患者年龄62岁，且有活动性出血倾向，予胃镜下止血治疗后症状消失。术后早期肠梗阻发生率约1.5%，主要表现为腹痛、腹胀、呕吐、排气明显减少。不完全肠梗阻可暂予观察，必要时通过腹腔镜手术可予解除。本研究2例肠梗阻均为不完全肠梗阻，予对症处理症状均消失。功能性胃排空障碍主要临床表现为术后停止胃肠减压后，进食仍出现腹部饱胀不适、恶心、呕吐、部分伴顽固性呃逆等[8]。治疗一般采用营养支持、促胃肠动力药及心理治疗，如患者持续不缓解则需要考虑有无吻合口的并发症。本研究6例患者出现功能性胃排空障碍，占5.0%，予调整饮食及药物治疗后症状均有明显改善。

LRYGB术后后期并发症也应值得重视;常见包括胃肠吻合口溃疡、内疝与切口疝、营养缺乏、胆石症、术后骨代谢指标以及骨质量的异常。其中胃肠吻合口溃疡发生率为0.7%～5.1%，可能与使用非甾体消炎药、胃溃疡、吻合口黏膜缺血等因素有关。术后患者应避免使用非甾体抗炎药等，如必须使用，则需联用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂治疗，积极配合治疗胃溃疡也有预防或治疗吻合口溃疡的作用。术后内疝发生率为0.7%～2.5%[9]，一般而言，如出现内疝，可通过镜下缝合关闭预防。需要注意的是，严重肥胖症患者腹肌较薄弱，切口疝的发生风险相对增加，一般选择行腹腔镜切口疝补片修补术[10]。另外，既往研究结果统计术后营养不良不少见，故患者出院后仍需密切随访，定期监测营养指标，一旦发现出现营养不良症状，应立即采取适当措施干预。最后，国内外对RYGB术后随访时间、内容及维生素供给量尚无统一，需广大学者进了一步讨论、制定[11]。有研究报道术后患者患胆石症有所升高，其原因可能是手术改变了胃肠道结构，影响胆道的通畅，如患者手术中发现合并胆石症，为避免后期出现急性胆囊炎，可考虑做LYGBP时预防性切除胆囊;但对于不伴有胆囊结石者是否也行预防性胆囊切除，现尚存在争议。近年来，胃旁路术后出现的骨代谢异常近年来也开始受到重视，定期检测术后患者体内骨代谢指标，可利于了解胃旁路术对骨代谢的长期影响，补充一定量钙及维生素D能有效减低骨质疏松的可能[12]。

LRYGB手术患者，当合并糖尿病、年龄大、BMI升高时，合并并发症的几率大大增加，这也提示术后并发症的发生存在高危人群。临床有意识的，加强高危人群的治疗及护理将会明显提高LRYGB手术的安全性。

总之，尽管腹腔镜胃旁路术已广泛应用于临床，但其并发症不应被忽视，妥当的术前准备，细致严密的手术过程，及术后认真护理及临床情况观察，出现术后并发症应及时准确治疗。

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（收稿日期：2014-10-31）