时间：2022-02-03 12:15:34
[摘要] 目的 探讨血栓抽吸导管对小血栓负荷的急性心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后心肌组织水平灌注和临床预后的影响。 方法 连续入选小血栓负荷的急性心肌梗死患者83例。随机分为治疗组（36例）经冠状动脉内血栓抽吸导管抽吸后植入支架;对照组（47例）标准支架植入术。比较两组患者临床基线资料、术后冠状动脉造影结果、心电图、心功能变化及随访期间主要不良心血管事件情况。 结果 两组患者的基线临床资料差异均无统计学意义（P均>0.05）。对照组患者1例术后出现慢血流，其余患者术后心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流均达到3级;治疗组均达到TIMI血流3级，但两组相比未达到统计学差异。两组患者术后2h ST段回降程度、术后5～7d左心室射血分数及术后12个月主要不良心脏事件发生率差异均无统计学意义。 结论 血栓抽吸导管对小血栓负荷急性心肌梗死患者行直接PCI时未能获得更多的益处。
[关键词] 心肌梗死;血管成形术;经皮冠状动脉
[中图分类号] R542.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）02-169-03
Effect of thrombus aspiration catheter during primary percutaneous coronary intervention on acute myocardial infarction patients with small thrombosis burden
LIU Xinfeng
Department of Cardiology， Zhumadian Central Hospital， Zhumadian 463000，China
[Abstract] Objective To explore the impact of thrombus aspiration catheter on myocardial reperfusion and major adverse cardiovascular events rate in acute myocardial infarction patients with small thrombosis burden. Methods Eighty Cthree consecutive acute myocardial infarction patients with small thrombosis burden were randomly assigned to thrombus aspiration group （n=36） and standard stent implantation group （n=47） with random number table.Baseline clinical data，angiographic features， electrocardiogram， heart function and major adverse cardiovascular events after PCI between 2 groups were compared. compared.Results The baseline clinical data between 2 groups was similar（all P>0.05）. One patients had slow flow in standard stent implantation group， the remaining patients with TIMI 3 flow were achieved in 2 groups. ST-segment elevation reduction at 2 hours ， left ventricular ejection fraction at 5-7 days and the incidence of major adverse cardiovascular events at 12months after PCI showed no significant differences. Conclusion Thrombus aspiration catheter during primary percutaneous coronary intervention on acute myocardial infarction patients with small thrombosis burden failed to gain more benefits.
[Key words] Myocardial infarction; Angioplasty; Percutaneous coronary
直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）已成为治疗急性ST段抬高心肌梗死最确切有效的手段[1]。但直接PCI时“无复流”或“慢血流”发生率较高，严重影响直接PCI的疗效，增加近期和远期心血管事件的风险[2-4]。国内外已研究表明手动血栓抽吸可改善靶血管的血流及临床预后[5-6]。但目前对于血栓抽吸导管主要在大量血栓负荷患者中进行研究，对于小血栓负荷患者，应用抽吸导管是否获益的研究较少。本研究旨在探讨血栓抽吸导管对小血栓负荷急性心肌梗死患者介入治疗术后及远期预后的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究连续入选2010年8月～2013年8月于我院诊治并行接受直接PCI的STEMI患者83例。根据Yip等[7]和Hara等[8]的研究，将Ⅰ型病变、Ⅱ型病变、Tapered病变、Tapered-cutoff病变和Cut-off病变定义为小血栓负荷病变，所有患者均为小血栓负荷病变，在完成冠状动脉造影后随机分为抽
表1 两组患者介入治疗效果比较
项目 治疗组（n=36） 对照组（n=47） t/x2 P
术后慢血流或无复流[n（%）] 0 1（2.1） 0.78 0.38
心电图ST段回落不良[n（%）] 6（16.7） 10（21.3） 0.28 0.60
左心室射血分数（ ，%） 62.4±9.5 61.7±8.8 0.74 0.39
再发心肌梗死[n（%）] 1（2.8） 0 1.32 0.25
靶血管再次血运重建[n（%）] 0 1（2.1） 0.78 0.38
死亡 0 0 - -
术后1年MACE[n（%）] 1（2.8） 1（2.1） 0.04 0.85
吸导管治疗组和对照组，其中治疗组36例，男21例，女15例，平均年龄（61.8±8.5）岁;对照组47例，男23例，女24例，平均年龄（60.2±10.3）岁，两组见差异无统计学意义（P均>0.05）。两组患者的危险因素（如高血压、糖尿病、高血脂及吸烟史等）之间的差异也无统计学意义。所有患者均符合中华医学会2010年制定的《急性ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南》，具有直接PCI指征。治疗组和对照组患者从发病到开通血管时间分别为（5.6±4.5）h和（5.7±2.8）h（P=0.34）。两组患者植入支架的直径、长度及术后TIMI血流分级均无统计学差异（P均>0.05）。本研究方案通过医院伦理委员会的批准，并签署知情同意书。排除标准：（1）抗凝、抗血小板治疗的禁忌证;（2）左主干病变或心原性休克;（3）既往冠状动脉旁路移植史;（4）已接受溶栓治疗;（5）严重肝肾功能不全患者或恶性肿瘤患者，预期寿命
1.2 介入及药物治疗
所有患者PCI术前均口服阿司匹林300mg，氯吡咯雷600mg，术中肝素抗凝。治疗组：支架植入前采用血栓抽吸导管（ZEEK，瑞翁医疗，日本）血栓抽吸至少2次，如抽吸导管无法通过病变先用球囊预扩张病变。后给予替罗非班（远大医药有限公司，H20041165）10μg/kg冠脉推注3min，并继以0.15μg/ （kg・min）持续静脉应用24h。在血栓抽吸、推注替罗非班后行支架植入。对照组：病变处用球囊预扩张处理后替罗非班10μg/kg冠脉推注3min，行支架植入，替罗非班继续以0.15μg/（kg・min）持续静脉应用24h。术后口服氯吡格雷75mg/d至少12个月，长期口服阿司匹林100mg/d，并根据临床情况给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、他汀类、硝酸酯类等药物。
1.3 观察指标
（1）由2位不知分组情况的心内科专业医师对冠状动脉造影及心电图进行分析，评价梗死相关动脉术后TIMI血流分级。其中TIMI血流0、1级为无复流，2级为慢血流，3级正常。测量就诊后首份及术后2h 12导联体表心电图，于QRS波群结束后20ms测定ST段抬高，ST段回落小于50%为ST段回落不良。（2）PCI术后5～7d做心脏超声测定心脏各项指标，比较两组患者左心室射血分数（LVEF）。（3）术后1年内主要不良心血管事件（MACE），包括再发心绞痛、死亡、非致命性再发心肌梗死、靶病变血运重建等。（4）随访：所有患者随访均由心内科医生完成，进行门诊或电话随访。
1.4 统计学处理
用SPSS17.0统计软件分析数据，计量资料用（）表示，两组间比较用t检验;计数资料用百分比（%）表示，两组间比较采用x2检验;P
2 结果
比较两组患者介入治疗效果、术后心电图、心功能变化及1年主要MACE事件发生率发现：两组患者术后血流灌注情况、2h ST段回落程度及术后5～7d心功能情况差异均无统计学意义（P均>0.05），随访术后1年内主要不良心血管事件（MACE）发生率，两组差异也无统计学意义（P>0.05）。见表1。
3 讨论
直接PCI是治疗急性ST段抬高型心肌梗死最有效的手段[1]，通过直接PCI可改善和保护冠状动脉微循环，挽救更多频死心肌，改善心功能，从而改善预后。然而，在直接PCI的患者中，即使PCI成功，仍然会有近30%患者发生无复流或慢血流现象，导致心肌灌注不良[9]。并且已有研究表明，无复流或慢血流的患者再次心肌梗死、恶性心律失常、心力衰竭的发生率和死亡率明显增加[10]。直接PCI慢血流或无复流的发生主要机制为：冠状动脉远端栓塞、冠状动脉痉挛及炎性物质的作用。PCI术中冠脉内注射替罗非班及血管扩张药物，可以减轻冠状动脉痉挛及炎性物质的作用;为了减少冠状动脉远端栓塞，血栓抽吸导管装置应运而生。一项包括37个试验的系统研究[11]提示，在长期随访中，相对标准PCI，使用血栓抽吸装置可使MACE风险下降27%，TIMI 3级血流获得率增加8%，，无复流发生率降低48%。ACC/AHA 2013年ST段抬高型心肌梗死诊治指南建议，急性ST段抬高型心肌梗死患者在直接PCI时可进行手动血栓抽吸（Ⅱa类推荐，B级证据）[12]。
然而，目前血栓抽吸导管用于直接PCI的研究主要在大血栓负荷患者中进行[5-6]，对小血栓负荷患者患者应用血栓抽吸导管的研究尚少。根据Yip和Hara等对AMI患者血栓负荷的分型，本研究主要针对83例小血栓负荷AMI患者进行研究，期中36例患者应用手动血栓抽吸导管治疗，结果发现，两组患者术后即刻TIMI血流分级、术后2h ST段回落程度及术后5～7d患者心功能情况均未达到统计学差异。术后随访1年，两组患者的MACE事件发生率也未达到统计学差异。综上所述，血栓抽吸导管在小血栓负荷AMI患者直接PCI中未见明显获益，分析原因考虑：（1）小血栓病变一般是硬斑块病变[7-8]，病灶处所释放的炎症介质和血管活性物质也偏少;（2）由于小血栓病变是硬斑块病变，支架植入过程中动脉硬化斑块脱离机率较小;（3）病变血栓含量小，术后发生冠状动脉远端栓塞的机率也减少。因此，通过本研究发现，对于小血栓负荷的AMI患者，无需常规进行手动血栓抽吸，可以直接行标准PCI。标准PCI不但可以简化手术操作、缩短手术时间，还可以减少手术费用;同时还可以降低因反复器械操作导致血管痉挛及血管内皮损伤的风险。但由于本研究入选例数较少，且术者的操作熟练程度及血栓抽吸导管的类型均可影响介入效果，结果可能存在一定偏差，本研究结果还需要大样本、多中心临床研究进一步证实。
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（收稿日期：2014-09-15）