顺逆结合开腹胆囊切除术体会

【摘 要】目的：观察顺逆结合开腹胆囊切除术临床疗效，提高手术安全性。方法：选择2011-7～2012-7年本院34例顺逆结合开腹胆囊切除术患者作为研究对象，观察患者手术时间，术中出血情况、误扎误判及补救情况，术后排气时间、恢复时间及并发症的发生情况。结果： 1例险将右副肝管按“胆囊管”结扎，1例险将较大血管按“胆囊动脉”结扎，1例胆囊管扩大辨认困难，4例结扎“胆囊动脉”后剥离胆囊时出血仍较多，均因采用顺逆结合开腹胆囊切除术，避免了误扎，漏扎。术后住院时间平均为9 d，均治愈出院。手术时间60～90min，术中出血量20～100ml，术后排气时间24～48小时，切口均甲级愈合，未发生并发症。结论：顺逆结合开腹胆囊切除术仍是基层医院开展胆囊切除术的理想术式，可供参考。

【关键词】顺逆结合；开腹胆囊切除术；临床疗效；安全性。

【中图分类号】R 441.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0479-02

自1882 年第一例胆囊切除术以来，开腹胆囊切除术历经100 多年的发展，已经成为一种成熟安全的手术方法，但仍然可能发生许多的并发症，结果造成病人反复手术的痛苦，更甚至可造成终生难以解决的病变[1]。 由于解剖变异、疾病本身的病理因素或医师手术操作不当等常可导致胆管损伤，医源性胆管损伤的报道屡见不鲜，国外报道胆囊切除术损伤胆道的发生率为1/500--1/300[2]。因此选择手术时间短、并发症少、恢复快的手术方式极为重要。本研究通过对2011-7～2012-7年本院34例前瞻性顺逆结合开腹胆囊切除术患者的临床资料进行回顾性分析并回顾手术过程，观察顺逆结合开腹胆囊切除术治疗患者的临床疗效及并发症，为临床上行胆囊切除术提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法：

1.1 一般资料：本研究选择2011-7～2012-7年本院34例顺逆结合开腹胆囊切除术患者作为研究对象，其中慢性胆囊炎胆囊结石19例，萎缩性胆囊炎9例，急性胆囊炎4例，坏疽性胆囊炎穿孔2例，男性13 例，女性21 例，年龄16～68 岁。

1.2 方法：采用传统的持续硬膜外阻滞麻醉或全麻插管，右上腹经腹直肌切口，长8～10cm，逐层切开腹壁，进入腹腔，分离粘连带，探查肝脏及胆管，若结石胆囊颈部嵌顿则尽量挤推回胆囊。显露肝十二指肠韧带，在十二指肠上缘沿该韧带右缘切开浆膜，找到胆总管，参照胆囊方寻找胆囊管，找到胆囊管后过线打单结（下称单扎）暂不切断。在胆囊三角找到胆囊动脉，尽量靠近胆囊颈部切断结扎，对不能明确或直径超过3mm的“胆囊动脉”过线牵引作标记，暂不结扎。距肝脏约1cm处切开胆囊浆膜层，由底部开始自胆囊床分离胆囊，顿锐结合方法分离，遇到较大血管或组织，沿胆囊壁边钳夹边切断结扎的方法进行，直到游离整个胆囊。放松胆囊，看清胆囊管进入胆总管的回合处，距胆总管0.3～0.5cm钳夹切断胆囊管，切除胆囊，残端双重结扎。间断缝合胆囊床，如腹腔污染较重，放置一根腹腔引流管。观察患者手术时间，术中出血情况、误扎误判及补救情况，术后排气时间、恢复时间及并发症的发生情况。

2 结果：

本组病例1例因胆囊管开口于右副肝管，单扎线所扎组织为右副肝管，松解抽出单扎线，重新结扎，避免了误扎；1例单扎线所扎组织管腔直径超过0.8cm，胆囊剥离至颈部后证实为结石颈部嵌顿导致胆囊管扩张，放心切断胆囊管后残端予以缝扎；1例先前分离的“胆囊动脉”剥离胆囊后发现未进入胆囊，可能为肝右动脉或变异血管，未予结扎；4例结扎“胆囊动脉”后剥离胆囊时出血仍较多，估计未扎到胆囊动脉或只扎到胆囊动脉分支，剥离胆囊时注意结扎进入胆囊的血管组织，术后胆囊床无较大出血。术后住院时间平均为9 d，均治愈出院。手术时间60～90min，术中出血量20～100ml，术后排气时间24～48小时，切口均甲级愈合，未发生并发症。

3 讨论：

自1882年Langenbuch首次施行胆囊切除术以来，开腹胆囊切除术一直是胆囊切除的首选术式。随着近年来腹腔镜胆囊切除术的普及，多数胆囊疾病患者首选腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术，当患者病情较重腹腔镜胆囊切除术无法解决时，才选择行开腹胆囊切除术。因此开腹胆囊切除术所遇复杂情况的概率明显增加[3]。基层医院由于缺乏设备或技术条件不成熟，往往选择开腹胆囊切除术，提高手术安全性急为重要。开腹胆囊切除术一般分为顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。顺行性胆囊切除，出血较少，手术简便，但实际操作中常因炎症严重，胆管血管变异等原因胆囊管及胆囊动脉分离辨认困难，可能导致血管，肝胆管误扎误伤，造成严重后果。逆行切除的优点是逐渐剥离胆囊，逐渐辨清胆囊管，胆总管，胆囊动脉的关系，误扎误伤几率减少，但操作中出血较多，有时因牵拉胆囊过度致胆囊动脉断裂大出血，或因操作中挤压胆囊致小结石排入胆总管。顺逆结合胆囊切除术既发挥了二者的优点，又减少了二者的缺点。首先单扎胆囊管及结扎胆囊动脉可减少术中出血，预防结石排入胆总管，预防胆囊管意外断裂时难于重新找到。然后从胆囊底部开始剥离胆囊容易辨清胆囊管，胆总管及胆囊动脉的关系，不易误扎。本组病例1例险将右副肝管按“胆囊管”结扎，1例险将较大血管按“胆囊动脉”结扎，1例胆囊管扩大辨认困难，4例结扎“胆囊动脉”后剥离胆囊时出血仍较多，均因采用顺逆结合法胆囊切除术，避免了误扎，漏扎。本组病例手术时间短，术中出血少，术后肠功能恢复正常，切口愈合良好，均治愈出院，未发生并发症。笔者认为顺逆结合开腹胆囊切除术仍是基层医院开展胆囊切除术的理想术式，可供参考。

参考文献：

[1] 吴东进.肝硬化合并胆囊结石的临床研究（附50 例报道）[J].中国医药指南，2009，7（24）：72-73.

[2] 刘勇雄.重视胆管损伤的早期处理[J].中华肝胆外科杂志，1998，（4）I：65.

[3] 吴文周许榕生.开腹胆囊切除术复杂情况的评估与对策[J].中国医药，2012，7（4）：484.