老年患者术后肺部感染的预防和护理

【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0192-01

【摘要】目的 探讨腹部手术老年患者术后有效减少肺部感染的护理措施。方法 术前准确评估和有效的围手术期护理，术中防止呕吐物及口腔分泌物误吸、术后周密规范的呼吸道护理进行探讨。结果 有效减少肺部感染、肺不张等肺部并发症。结论 科学的呼吸系统评估，细致、合理的呼吸道护理方案，进行规范、有效的实施呼吸道护理措施是老年患者腹部手术后有效减少肺部感染的保证。

【关键词】老年患者 腹部手术 肺部感染 预防护理

随着医学技术和人民生活水平日益提高以及人口进入老龄化，老年患者手术率也在逐年增多。因高龄患者往往伴发多种疾病，病情复杂，手术难度大。手术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPC）是指术后有临床表现的肺部异常，并对疾病的进程有负面影响。腹部手术高龄患者术后肺部并发症有较高的发生率。这些并发症包括肺不张、肺部感染、低氧血症等。临床护理以促进呼吸功能的护理技术为主要内容，其中包括清除呼吸道分泌物的护理技术和氧气疗法。在清除呼吸道分泌物的护理技术中包括有效咳嗽、叩击、引流、吸痰法四种护理手段。外科手术患者以有效咳嗽、叩击、吸痰法的护理应用最多。现就老年患者的术前、术中、术后护理细节进行措施分析，探讨如何有效减少老年患者外科手术后肺部感染，避免严重后果的发生。

一、术前准备

1、术前评估及预防：不同于普通腹部手术患者，老年患者各器官功能呈退行性改变，免疫功能低，并存疾病多而复杂，对手术耐受性差，术后活动少，较普通患者更容易出现PPC。传统术前教育忽视了患者的需求、理解能力及掌握程度，简单的讲解术后排痰方法。调查表明传统术前教育，患者虽对排痰的重要性有所了解，但术后仍有60%的患者不敢用力咳嗽。患者对排痰的理解只能处于认知的水平，我们要根据患者的实际情况做好良好的术前准备和实施方案，重视有关健康知识宣教术前宣教是患者术后顺利恢复的关键，护理人员应主动与患者及家属沟通，以获得配合和支持。正确了解、评估患者术前危险因素（①吸烟（>400支/年）；②活动耐力差；③肥胖：肥胖者是术后肺栓塞发生的危险因素；④慢性阻塞性肺病：慢性阻塞性肺病可增加PPC的危险）以便术前、术后予以干预，同时注意观察患者的饮食、睡眠、大小便及生命体征。对于高危患者，安置于病人较少的房间，病室每日一次紫外线空气消毒，定时开窗通风，室温保持在18～20℃，相对湿度60%左右。积极治疗患者原发并存疾病。

2、术前训练：术前鼓励和指导患者进行腹式呼吸训练、卧位有效咳嗽训练以及深呼吸训练，是保证老年患者在手术后因疼痛、抵抗力下降、肺功能下降、呼吸运动受限时，能够有效改善肺通气和换气功能的训练。深吸气训练及有效咳嗽训练：指导深胸式（腹部手术）呼吸并咳嗽，咳嗽要有一定冲击力，以利分泌物在气道振荡、流动和排出；方法是深吸气，屏息4～6秒，咳嗽3次，是预防肺泡萎缩及低氧血症最简单的方法，对老年人尤其有益。

3、术前措施：①术前雾化吸入：15 min/次，患者在雾化吸入时嘱其口对雾化吸入管，开始深呼气，然后深吸气，再憋气4～5秒，如此反复呼吸、憋气能使药物随雾点沉降于支气管表面上，以达到更佳的治疗效果；②禁烟：研究表明术前4周停止吸烟也可减少肺部并发症的发生；③营养支持、纠正贫血和低蛋白血症，外科大手术的老年患者，均应高营养支持一周，保证患者有足够的能量以提高手术耐受力；④改善原有肺部疾病不良状况：净化呼吸道、稀释并排出痰液，必要时选用敏感抗生素治疗，待感染控制稳定1～2周后再手术。

4、心理护理：老年患者因疾病折磨，可导致情绪和性格发生改变。担心手术风险，担心缺少亲人照顾，有焦虑、抑郁和恐惧等心理。部分患者术后持续胃肠减压的不适感，更造成严重的心理负担。因此责任护士要多与患者交流，建立良好护患关系，了解患者文化程度、信仰、对疾病的认识、个人需求以及存在具体困难，然后有针对性地进行心理疏导，以乐观的态度积极配合治疗及护理。

二、术后护理

1、麻醉复苏期的护理：术后心电监护，24 h内严密观察生命体征，每30min巡视病房1次，发现问题随时记录，并及时与医生联系。注意血氧饱和度的动态变化，使其维持在94%以上。 麻醉终止后，患者受麻醉的影响并未消除，保护性反射还不足，很容易造成肺部吸入性并发症，因此要及时清除呼吸道分泌物，将患者置平卧位，头偏向一侧，每5～20min检查皮肤的颜色、呼吸幅度、呼吸频率和血氧饱和度，注意保暖。

2、促进呼吸功能恢复：给予有效氧气吸入，根据氧饱和度监测，随时调整给氧流量。由于手术时使用的麻醉剂对呼吸有抑制作用，加之伤口疼痛，咳嗽或咳痰无力，腹带包扎过紧等因素均可使患者呼吸活动减弱，术后6 h后每2 h翻身1次，鼓励患者在床上活动，预防肺不张，患者清醒后取低半卧位，使横膈下降，以利于肺膨胀，对特殊情况者，让其更换左、右两侧卧位，使肺泡轮流处于高、低位，以利于支气管内分泌物的引流。腹带松紧要适当，防止影响呼吸。当患者体力稍有恢复，鼓励深呼吸或吹气球以促进鼓肺，每日做深呼吸3～5次，逐步增加，以利于改善肺部通气功能。

3、保持呼吸道通畅：全麻术后因患者咳嗽排痰无力，必须采用辅助方法（1）辅助咳嗽法：即在患者吸气时或在咳嗽时，用双手保护切口，以加强咳嗽效果；（2）手击震动法：患者取半卧位、坐位或侧卧位以充分暴露背部，让左右两侧肺叶都能得到有效叩击与震动使细支气管、终末细支气管、肺泡内的痰液松动易于咳出，医护人员手掌半屈呈杯状，反复叩击背部或胸壁，每次3～5 min，用力适当，可使黏稠的分泌物松动，配合有效的咳嗽即可排出，时间尽可能选择在晨起、两餐之间（若病情允许可以进食）、睡前且在雾化吸入15-20分钟后进行，因为晨起时咳嗽力强，两餐间可避免呛咳与误吸，睡前排痰后可促进睡眠。雾化后痰液已稀释易于脱落，这时再给予有效叩背通过振动很容易使痰液由呼吸道排出。 对于术前有效咳嗽、咳痰和深呼吸运动的演练效果在术后进行有效实践，责任护士的专业指导，患者的实践配合，有效咳嗽、咳痰和深呼吸运动保证着老年患者减少肺部并发症。（3）刺激咳嗽法：用食指和中指在吸气末梢用力向内压迫胸骨柄上窝的气管，并活动压迫方向，以引起咳嗽反射；（4）雾化吸入：用化痰药物进行雾化吸入，每次15 min，每日2次，以稀释痰液，易于咳出。雾化时嘱患者深慢呼吸，以保证雾化药液完全吸入，同时可酌情应用祛痰剂。及时了解血流动力学的动向，必要时给予氧气吸入。按时、足量静脉应用抗菌素，以有效预防和控制感染。

4、适当镇痛：虽然术前的健康教育使患者对有效咳嗽、咳痰和深呼吸运动重要性有所了解，手术后伤口疼痛迫使腹部手术患者由正常的周期性呼吸改为长时间浅快呼吸，造成功能残气量明显下降，适当的镇痛有利于患者的深呼吸，可增加胸壁活动度，增加咳嗽的有效性，使萎陷的肺泡膨胀，增加通气功能，有助于预防PPC。为有效减轻疼痛，术后可留置连续静脉自控镇痛泵，在使用期间应注意观察效果指标及呼吸情况。

5、营养支持：腹部手术创伤大，老年患者往往机体抵抗力低下，常常增加了PPC的发生率，在病情允许的情况下，指导患者进食富含蛋白质和维生素的易消化食物，少量多餐进食，利于恢复体力，促进排痰，增强自身机体免疫力。 由于老年患者特殊性，护理过程别要注意密切观察胃肠功能的变化，对胃肠功能恢复不良者，注意听诊肠鸣音情况，观察有无低血钾等电解质紊乱现象发生。排气后指导患者先进食易于消化的流质饮食，逐渐过渡到半流质至普食，适量食入蔬菜、水果预防便秘。注意观察患者的食欲状况，有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛出现

6、有效地控制感染：术后要保持腹部引流管通畅，特别是上腹部手术要防止膈下积液和膈下感染，以免影响呼吸运动和引起肺部感染。上腹部手术患者偶尔会发生顽固性膈肌痉挛，可使用镇静剂等，以免影响呼吸功能。同时合理使用抗生素，促进腹部和肺部炎症消退。

7、术后早期活动：早期积极活动可刺激肺通气/血流灌注增加，促进分泌物清除及氧合作用。术后24 h在病情允许的情况下，协助床上活动或下床活动，大手术患者，如活动耐力较好，让其自行床上活动。 鼓励并指导患者在病情允许的情况下尽可能早期床上、下床适量活动，以不感到劳累为度，以促进食欲和肺功能恢复利于术后康复。但老年患者由于体能虚弱，往往并发多种疾病，如骨质疏松，故每次下床动作宜缓慢进行，预防坠床和跌倒。

8、心理支持：家庭成员爱的支持和鼓励是老年患者成功减少肺部并发症的有效辅助，老年患者对家庭成员的重要性是老年患者生存欲望的保证，是老年患者从精神上配合治疗战胜疾病的保证。因此，在有效控制感染的情况下，家属的陪伴和爱的支持，相比医疗机构拒绝家属的照顾，实施相对封闭的医疗和温馨护理的力量更具优越性和人性化。

PPC发生的原因很多，老年人各器官及系统功能减退，肺功能低下，抵抗力低下，加上全麻手术经喉插入气管导管，病原体可延导管外壁进入呼吸道，容易发生肺部感染，尽管抗生素种类繁多，但是清除呼吸道分泌物对于肺部感染的预防及治疗极为重要，加上手术本身所致创伤，因为惧怕手术切口疼痛，咳嗽无力使痰液堵塞气道，严重影响通气功能而久治不愈。指导并给予老年术后患者有效咳嗽和叩背，是我们开展“把时间还给病人”的基础护理过程中必不可少的内容之一，做为一名护士应遵循预防为主、护患配合、综合护理，通过术前评估和有效的围手术期护理等措施，包括戒烟、术前训练、保持呼吸道通畅、心理护理、营养支持以及合理使用抗生素等，对降低PPC的发生有着积极的作用。

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