膝关节周围骨肿瘤置换术手术配合探讨

[摘 要] 目的 探讨膝关节置换术治疗膝关节周围骨肿瘤的手术配合及护理,提高技术配合水平。

方法 对17例膝关节周围骨肿瘤关节置换手术配合总结经验及教训。

结果 在硬膜外麻醉或全麻下行肿瘤切除并行特制全膝关节置换术。手术历时2～3 h,平均出血量为300 ml,术后病人膝关节功能恢复良好。根据国际保肢学会功能评分标准优12例,良5例。

结论 做好术前、术中和术后的配合及护理工作,正确使用器械,提高手术疗效。

[关键词] 骨肿瘤;膝关节置换术;手术配合

[中图分类号] R738.2[文献标识码] A[文章编号] 1672-4208(2009)15-0035-02

2003年10月～2007年10月,我院采用肿瘤型铰链式人工膝关节治疗膝关节周围骨肿瘤17例,取得了满意的治疗效果,术后患者恢复快,并发症少。现将手术配合报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 17例病人中,男12例,女5例,年龄14～30岁。术前经活检诊断分别为股远端原发性骨肿瘤、胫骨近端骨巨细胞瘤。17例病例术前采用MRI、CT及同位素扫描等检查进行评估,按照Ennecking方法分期,其中ⅠB期9例,ⅡA期4例,ⅡB期4例。

1.2手术方法

1.2.1 股骨远端肿瘤的全膝关节置换 使用电动气囊止血带,根据肿瘤位置,行股前下或外侧纵向切口暴露肿瘤及膝关节,切除活检切口的皮肤,在股骨肿瘤段行包膜外剥离,均同时切除包膜外的一层肌肉,按术前计划的平面锯断股骨,整段切除骨肿瘤及周围组织。截骨前先在股骨正前方作一刻痕,作为安放假体的参照点。术中应注意保护股、血管及坐骨神经。按常规方法做胫骨平台截骨,清洗伤口后,在股骨髓腔内置入髓腔栓,用水泥枪注入骨水泥,然后放入假体[2\]。假体上的参照点应正对股骨上的刻痕,保持压力至骨水泥固化。置入垫片试件,按软组织松紧度,关节活动及稳定情况选择适当厚度的聚乙烯垫片。必要时需行腓肠肌内侧头肌瓣移位修复,覆盖微骨植皮。冲洗后置引流管,逐层缝合伤口。

1.2.2 胫骨近端骨肿瘤的全膝关节置换术 使用电动气囊止血带,前方切口起于髌骨上5 cm,止于胫骨拟截骨水平远端3 cm。沿该切口方向远端切开深筋膜及骨膜,使髌韧带能与较完整的深筋膜相连,一并向外侧翻开,以防回缩。向内外侧做肌肉间剥离,将一层正常的肌肉留在肿块上,在预计平面横断胫骨,截骨前先在胫骨前方作刻痕标记,将胫骨近端连同骨肿瘤一并切除。术中注意保护血管、胫后及胫前神经和血管。按常规方法做好股骨远端的准备,冲洗、安放髓腔栓,水泥枪注入骨水泥,置入胫骨假体。假体前方的标记应正对胫骨残端上的刻痕,紧压假体至骨水泥固化。根据垫片试件选择并置入适当厚度的聚乙烯垫片。将髌腱用钢丝固定在假体的袢上,必要时行腓肠肌内侧头肌瓣移位修复软组织缺损,覆盖微骨植皮,冲洗后置引流管引流,关闭伤口。

2 结果

在硬膜外麻醉或全麻下行肿瘤切除并行特制全膝关节置换术。手术历时2～3 h,平均出血量为300 ml,术后病人膝关节功能恢复良好,术后第2天可进行股四头肌等长收缩锻炼和踝、趾关节活动,术后进行膝关节的持续被动活动(CPM),起始角度为0～30度,2次每天,每天增加5～10度,同时鼓励患者无痛下进行主动伸屈活动,第4周开始扶拐下地行走,8周后逐渐过渡到弃拐行走。根据国际保肢学会功能评分标准[1\]优12例,良5例。

3 护理

3.1 术前准备

3.1.1 器械物品准备 骨科常规器械1套,肿瘤膝关节专用器械1套,电钻、摆锯、线锯、特制的股骨假体、假体试模均高压灭菌。骨水泥、搅拌器、水泥枪均为一次性使用。

3.1.2 手术间的准备 室温18～20℃,湿度50%～60%,控制参观人数在3人以下,手术间工作人员保持固定,减少不必要进出。

3.1.3 病人准备 术前一日,巡回护士访视病人,了解患者一般状况及心理状态,介绍手术成功病例、麻醉方式等,以消除其紧张情绪,告知其禁食禁饮的目的和时间。

3.2 手术配合

3.2.1 巡回护士配合要点 (1)再次检查手术用物,放于固定位置,便于拿取,连接电刀、吸引装置、摆锯,检查其功能状态。及时调节手术床高度,便于术者操作。(2)根据手术步骤及时调节灯光,保持吸引通畅并备好止血物品。(3)假体的拆封。由于假体都是预定的特制假体,制作单一、昂贵,因此在拆封前一定要经过测量试模,确认大小无误后方可拆开,并小心传递,以免不慎摔落影响手术进程[3\]。(4)切除的骨肿瘤、组织保留好,督促医生及时送检。

3.2.2 洗手护士配合要点 术前熟知手术步骤,术者操作习惯,掌握器械、工具的名称、用途及正确的使用方法。术中严格执行无菌技术操作规程,严密观察手术进程,及时准确地传递手术器械。术中传递假体时使用干净无血纱布包裹,避免直接传递,减少感染机率。无瘤操作技术:(1)术中探查按照由远及近的顺序,最后探查原发肿瘤,探查动作要轻柔,切忌挤压。探查完毕后更换手套。(2)根据手术步骤,术前做好充足的器械物品准备。无菌盆中备3个弯盘,4个小碗,可分别盛放消毒液、病理标本、刀片、敷料、缝针,并做好清点、登记工作。(3)提前15 min洗手上台,整理无菌器械台,准备好切除肿瘤的相关器械,建立相对“瘤区”并用弯盘盛放接触肿瘤的手术器械。当肿瘤切除后,所有接触肿瘤的器械均放置于“瘤区”,严禁再次使用于正常组织,以免器械上的肿瘤带入其他组织。在更换新的器械后,才能继续进行手术。术中如无条件更换手术器械,也可将被肿瘤污染的器械浸泡于蒸馏水中5 min后再使用。(4)冲洗液:袁惠萍等报导了应用温热低渗液对肿瘤组织细胞破坏率影响的研究结果表明:43℃的蒸馏水用于肿瘤细胞3 min即可使肿瘤细胞破损。蒸馏水作为冲洗液,能有效避免肿瘤细胞的种植和播散。用于恶性肿瘤手术,无瘤观念与无菌观念同等重要[4\]。此手术范围较大、较深,应与巡回护士在术前、术中、术后认真清点所用器械、纱布、缝针数目,确保无误,以防异物遗留。人工膝关节假体置换术的成功与骨水泥的应用有极其重要的关系。正确的骨水泥混合方法可直接影响置换假体的长期效果。要求对骨水泥进行真空搅拌,并仔细观察固化时间,准确计时。在植入骨水泥后应仔细观察血压、脉搏、呼吸的变化,以防止骨水泥使用后的不良反应,应先将输入量补足或轻度过量。

肿瘤型人工膝关节置换术是人体较大的人工关节重建术。此手术精确度高,程序复杂,参加手术的洗手护士、巡回护士必须了解专科特点,熟知手术全过程,掌握器械的名称、正确使用方法和功能状态、调节方法和清洗要求等。术中应严格执行无菌操作、无瘤操作技术规程。术中默契的手术配合可以缩短手术时间,减少感染机会,减轻病人创伤。

参考文献:

\[1\]郭卫.骨与软骨组织肿瘤术后功能重建的评估标准\[J\].中华骨科杂志,2001(21):635-636.

\[2\]王建炜.人工膝关节置换在膝周恶性骨肿瘤保肢术中的应用\[J\].广东医学,2006(6):822.

\[3\]彭玉兰,赵友娟.特制肿瘤型膝关节置换的手术配合\[J\].护理学杂志,2004(5):51.

\[4\]赵蕊.我国恶性肿瘤手术中无瘤操作技术的进展\[J\].中华护理杂志,2007(8):730.(收稿日期:2009-04-27)