新生儿破伤风40例综合治疗效果观察

[摘 要] 目的 了解新生儿破伤风的临床特征,观察新生儿破伤风临床治疗疗效,以提高新生儿破伤风抢救水平。

方法 对40例新生儿破伤风患者抗感染、应用破伤风抗毒素、控制痉挛、加强护理等治疗。

结果 本组40例患儿中有38例并发肺炎(95.0%),5例并发败血症(12.2%),10例合并皮肤感染(25.0%)如尿布疹、褥疮等。40例中治愈35例(87.5%),疗程30～90 d;3例因家庭困难放弃治疗出院,2例因合并严重败血症死亡。

结论新生儿破伤风临床症状典型,易诊断。新生儿破伤风关键在于预防,治疗较复杂,需注意控制惊厥,抗感染,营养支持,加强护理等综合治疗,方能取得较满意的临床疗效。

[关键词] 新生儿;破伤风

[中图分类号] R722.133[文献标识码] A[文章编号] 1672-4208(2009)15-0033-02

新生儿破伤风又称“七日风”、“脐风”、“锁口风”,是因破伤风梭状杆菌经脐部侵入,其外毒素与神经组织结合导致牙关紧闭,全身强直性痉挛的一种严重感染疾病。起病凶险,病死率极高。现将笔者收治的40例新生儿破伤风诊治情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例均来自2003年3月～2007年12月在我院新生儿科收治的患儿,其中男22例,女18例;顺产37例,剖宫产3例;在家中自行分娩接生25例,基层卫生院分娩10例,私人诊所分娩5例。起病早,7 d内出现破伤风症状30例,7～15 d发病8例,15 d后发病2例。出生体重2000～3000 g 30例,3000～4000 g 10例;第1胎37例,非第1胎3例。在疾病的早期,40例患儿均表现为想吃而不能吃,故烦躁不安,啼哭不止;继而由于面肌痉挛致牙关紧闭、眉举额皱、口角上牵,而出现苦笑面容,再进一步发展则出现全身抽搐。此过程在新生儿发展甚快,多在24 h内完成。起病在7 d内的患儿抽搐严重则呈角弓反张,甚至频频窒息,膀胱及直肠痉挛,可致尿潴留及便秘。一般神智清醒,无发热或只有低热。

1.2 诊断标准 参照金汉珍主编《 实用新生儿学 》诊断标准[1\]:(1)不洁分娩接产史:接生时断脐、结扎、包裹脐端消毒不严格。尤其以在家中分娩的患儿显著。(2)临床表现:牙关紧闭,苦笑面容,刺激患儿引起痉挛发作。新生儿破伤风临床表现典型,易诊断。本组40例患儿均符合诊断标准。

1.3 实验室检查 40例患儿血常规白细胞升高30例(WBC15×109～30×109),胸片提示肺炎38例,血培养阳性5例。

1.4 治疗方法 (1)抗感染:静滴青霉素20万U/kg, 2次/d;(2)应用破伤风抗毒素(TAT) :一般根据病情,静滴TAT 2～8万U,应用3～5 d后停药;(3)控制痉挛:应用安定1～2 mg/kg体重,苯巴比妥钠2～3 mg/kg体重,根据抽搐次数及轻重,每4～8 h交替静脉或鼻饲给药,若给药间歇期,痉挛未能控制,可临时给予10%水合氯醛0.1～0.3 ml/kg保留灌肠,止痉药在应用过程中应随病情增减剂量;(4)对于昏迷或伴有高热的重型病例,静滴地塞米松0.2～0.4 mg/kg, 1次/d,疗程7～10 d;

(6)伴有呼吸衰竭者应及时调整止痉药剂量,静滴洛贝林、可拉明,若同时伴有心力衰竭者,应予强心、扩张血管、利尿等处理;(7)脐部处理:用H2O2 冲洗脐部后滴浓PP液或浓碘酊,1～2次/d,直至痊愈[2\];(8)加强护理,避免不必要的外界剌激,鼻饲喂养,加强患儿营养,必要时予输血浆、全血、白蛋白或小儿氨基酸等,以提高患儿抗病能力。

2 结果

本组40例患儿中有38例并发肺炎(95.0%),5例并发败血症(12.2%),10例合并皮肤感染(25.0%)如尿布疹、褥疮等。40例中治愈35例(87.5%),疗程30～90 d;3例因家庭困难放弃治疗出院,2例因合并严重败血症死亡。

3 讨论

3.1 新生儿破伤风的病因 发病的主要原因是接生时用未经严格消毒的剪刀剪断脐带,或接生者双手不洁,或出生后不注意脐部的清洁消毒,通常是在接生断脐时,由于接生人员的手或所用的剪刀、纱布未经消毒或消毒不严密,脐部被破伤风杆菌侵入而引起。多数发生在出生后4～7 d。致使新生儿破伤风又称“四六风”、“七日风”或“脐风”。破伤风杆菌为革兰阳性厌氧菌,其芽胞抵抗力强,普通消毒剂无效,破伤风杆菌广泛存在于土壤、尘埃和粪便中,当用该菌污染的器械断脐或包扎时破伤风杆菌即进入脐部,包扎引起的缺氧环境更有利与破伤风杆菌繁殖,其产生的痉挛毒素沿神经干、淋巴液等传至脊髓和脑干,与中枢神经组织中神经节苷脂结合,使后者不能释放抑制性神经介质(甘氨酸、氨基丁酸)引起全身肌肉强烈持续收缩,此毒素也可兴奋交感神经,引起心动过速,血压升高,多汗等。

3.2 症状和体征新生儿破伤风潜伏期3～14 d,多为4～7 d,此期愈短,病情愈重,病死率也愈高,早期症状为哭闹、口张不大、吃奶困难、如用压舌板压舌时,用力愈大,张口愈困难,有助于早期诊断。随后牙关紧闭,面肌紧张,口角上牵,呈“苦笑”面容,伴有阵发性双拳紧握。上肢过度屈曲,下肢伸直,呈角弓反张状,呼吸肌和喉肌痉挛可引起青紫致窒息。痉挛发作时患儿神志清楚为本病的特点,任何轻微刺激即可诱发痉挛发作,经合理治疗1～4周后痉挛逐渐减轻,发作间隔时间延长,能吮乳,完全恢复约需2～3个月,病程中常并发肺炎和败血症。本组40例患儿中30例在7 d内起病的患儿症状均比较严重,抽搐较难控制,需连用两种以上镇静药方可控制抽搐。治疗时间也比较长,抽搐多需30～40 d方能减轻;8例在7～15 d之间起病的患儿抽搐稍轻,一般20～30 d抽搐可减轻。2例15 d后发病的患儿抽搐仅表现为四肢强直,轻微抽动,持续时间短,可自行缓解,单一镇静药可控制惊厥。由于住院时间长及频繁抽搐,患儿多合并感染。

3.3 治疗 严重强烈的抽搐可致窒息、脑水肿而危及生命,故控制痉挛对提高本病抢救成功率至关重要。止痉药的选择剂量、使用方法与疗效密切相关。国内认为安定和苯巴比妥钠为控制痉挛的主要药物,以安定为首选[3\]。笔者将安定与苯巴比妥钠交替应用,据病情轻重选用静脉或鼻饲给药,随时调整剂量,以好恰能控制痉挛发作,又不引起呼吸抑制为宜,切忌盲目大剂量应用,以免积蓄中毒,病情好转后逐渐延长给药时间,制止痉挛后须观察约1周才停药,另外在两药交替使用间歇期,若仍有抽搐者,可临时给予10%水合氯醛保留灌肠,止痉效果更佳。严重痉挛伴呼吸衰竭止痉的基础上及时应用东莨菪碱、洛贝林、可拉明静滴,疗效较满意。东莨菪碱对中枢神经系统有较强的抑制作用,对大脑皮质有明显镇静功能,对呼吸、循环中枢有兴奋作用,能减少呼吸道腺体分泌,解除外周血管痉挛,改善微循环。而且洛贝林、可拉明有协同兴奋呼吸中枢的作用。重症破伤风患儿往往由于呼吸道分泌物较多,咽喉肌强烈痉挛,抽搐频繁且剧烈,引起窒息频繁发作,并可导致呼吸骤停,抢救须争分夺秒,立即予吸痰,清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,并行人工呼吸,若条件许可,可用人工呼吸器辅助呼吸,同时应用洛贝林、可拉明兴奋呼吸,注意纠正酸中毒,常规应用东莨菪碱、地塞米松静滴,可明显减少窒息及其他严重并发症。

3.4 预防 破伤风杆菌主要存在于土壤中,在土壤中可以存活数年,接生时所使用的剪刀、敷料等用具必须煮沸1 h或在高压蒸汽中蒸5 min才能消灭破伤风杆菌,因此,用未消毒或消毒不严的剪刀、线绳结扎脐带或接生者的手未消毒,破伤风杆菌都会通过脐带侵入体内;如在已坏死的脐带上盖未消毒的棉花或包布,破伤风杆菌容易在坏死的脐带中繁殖并产生外毒素,进入体内而发病。破伤风外毒素传至脊髓及脑干,与神经组织结合引起全身肌肉痉挛。新生儿在感染破伤风杆菌后 3～14 d开始发病,以4～7 d间发病最多,而潜伏期越短,病情越重,病死率越高。首先出现的症状是牙关紧闭,母亲发现新生儿口不能张大,喂奶时不易塞进,吸乳困难,以后逐渐发展到四肢及全身肌肉痉挛,呈角弓反张状,一经刺激即可引起痉挛发作;引起呼吸肌痉挛造成呼吸困难甚至呼吸停止等;容易并发肺炎、脱水和败血症等,因此病死率极高。此病重在预防,尤其在农村,应大力宣传预防破伤风的知识,大力推广住院分娩或新法接生,接生时严格执行无菌操作技术,作好脐带的消毒包扎,在来不及消毒进行接产时,亦应将剪刀用火烧红冷却后断脐,结扎脐带的线可用碘酒浸泡后再用,将脐带残端多留数厘米,并尽快送孩子到医院注射破伤风抗毒素等,进行进一步处理,以防止破伤风的发生[5\]。

目前全世界每年有大约20万新生儿死于破伤风,占新生儿死亡总数的8%。近年来新生儿破伤风有明显增加趋势。所以必须提高对本病的认识,争取早诊断,综合治疗,方能取得较好的临床疗效。

参考文献:

\[1\]金汉珍,黄德珉,官希吉. 实用新生儿学\[M\]. 3 版. 北京:人民卫生出版社,2003:355-357.

\[2\]陈南生.新生儿破伤风86例诊治分析\[J\].广东医学,2007,29(5):756-757.

\[3\]杨善浦. 新生儿破伤风的止痉治疗\[J\].临床儿科杂志,1992,10(6):433-434.

\[4\]李宏一. 东莨菪碱综合治疗小儿重症肺炎呼吸、循环衰竭初步观察\[J\].中华儿科杂志,1984,22 (4):249.

\[5\]赵飞.怎样预防新生儿破伤风\[N\].农村医药报,2008-02-05(9).(收稿日期:2009-04-26)