成人心脏瓣膜置换术后362例的治疗体会

450006河南郑州市第七人民医院

摘 要 目的：总结例362例成人心脏瓣膜置换术早期治疗上的一些体会，探讨提高瓣膜病术后早期生存率的措施。方法：选择2006年1月～2010年1月行瓣膜置换术的患者362例，术后入ICU，呼吸机辅助呼吸，连续多项指标监测，常规血管活性药物辅助，心室率慢的加上异丙肾上腺素辅助，维持血压在术前水平，心室率80～100次/分。结果：由于引流液多，二次开胸止血16例，大量心包积液6例，恶性心率失常3例，肺部感染5例，急性肾功能衰竭4例。术后早期存活255例（355/362，98.1%），死亡7例（7/362，1.93%）。结论：对心脏瓣膜病病人的手术，特别是重症病人，提高手术技能、加强术中心肌保护、严密术后治疗的各种环节，及时处理早期并发症是提高病人早期生存率的关键。

关键词 心脏瓣膜病 置换术 治疗体会

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.086

心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能异常，导致瓣膜口狭窄及（或）关闭不全，最终引起心功能衰竭。在我国，成人以风湿为主要病因，换瓣是解决问题的有效方法，能改善病人的生活质量，明显延长病人的生存期。

资料与方法

2006年1月～2010年1月收治瓣膜置换术病人362例，男180例，女262例，年龄16～70岁，平均年龄48.2±6.29岁，其中风湿性心脏病320例，马凡氏病10例，老年退行性瓣膜病15例，缺血性心脏病5例，二尖瓣球囊扩张术后7例，亚急性细菌性心内膜炎5例。术前合并高血压35例，糖尿病48例，合并冠状动脉病变35例，肺动脉高压79例，房颤162例。术前心功能（NYHA）Ⅰ～Ⅱ级87例，Ⅱ～Ⅲ级149例，Ⅲ～Ⅳ级126例。行主动脉置换56例，主动脉加二尖瓣置换112例，二尖瓣置换194例。二尖瓣置换加冠状动脉搭桥32例，二尖瓣加主动脉瓣置换加冠状动脉搭桥3例，同期行三尖瓣成形83例。

手术方法：全组均正中切口，在全麻、中度低温体外循环下，通过上下腔静脉及升主动脉插管，单纯主动脉置换做右房插管，采用4:1冷血含钾心肌保护液，在主动脉根部或冠状动脉口处顺行灌注。行机械瓣，少数生物瓣置换术，或同期冠状动脉搭桥术。复跳后心率慢的安装心外膜临时起搏器。

术后治疗方法：术后入ICU，呼吸机辅助呼吸，SIMV模式。连续心电、动脉血压、中心静脉压、血氧饱和度监测，尿量、引流液、肾功能监测，对重度肺动脉高压的病人，做肺动脉压监测等等。对心功能欠佳的病人，术后常规多巴胺/多巴酚丁胺、硝普纳/硝酸甘油、米力农，少数病人加上肾上腺素，心率慢的加上异丙肾上腺素辅助心功能，术后评估容量及心功能状况及时补充足有效血容量，维持血压在术前水平，心室率80～100次/分。对于心率失常的病人，纠正电解质紊乱同时给予利多卡因或可达龙控制心室率。维持血糖8～10mmol/L，及时挤压引流管，预防堵塞，对于引流液多的病人及时查ACT，中和肝素，补充凝血因子和血小板，必要时二次开胸止血。对术后出现心包压塞的病人，积极开胸探查。术后监测血乳酸以了解脏器及组织灌注情况。术后循环稳定，自主呼吸恢复，引流液不多，血气分析正常范围的病人尽早拔管。

结 果

主动脉阻断时间68.12±7.3分钟，体外循环时间92.34±8.76分钟。带呼吸机时间12.6±3.2hr。由于引流液多，二次开胸止血16例，大量心包积液6例，恶性心率失常3例，肺部感染5例。急性肾功能衰竭4例。术后早期存活255例（355/362，98.1%），死亡7例（7/362，1.93%）。死因：5例为低心排导致多脏器功能衰竭，1例为室颤，1例为急性肾功能衰竭。

讨 论

瓣膜置换术后，特别是重症病人，早期维持心功能稳定最为重要。由于术前心功能存在损伤，开胸、手术对心肌的创伤、体外循环、血液制品的输入，术后早期的心肌水肿等等原因使心功能在术后6～12小时处于下降期，及时给予血管活性药物以增加心肌收缩力，降低前后负荷，渡过早期低心排期。给予多巴胺5～10μg/（kg・分）或多巴酚丁胺3～10μg/（kg・分）联合硝普纳0.3～1.5μg/（kg・分）或硝酸甘油0.5～3μg/（kg・分），必要时联合肾上腺素0.01～0.2μg/（kg・分）。对于心率慢的病人临时起搏器应用或异丙肾上腺素0.03～0.15μg/（kg・分）维持心室率在80～100次/分。有5例病人出现低心排导致多脏器功能衰竭死亡，均为重症瓣膜病病人。在362例病人中，有4例由于急性心衰内科保守治疗效果差而急诊手术，其中1例术后出现低心排导致多脏器衰竭死亡，加强病人的健康教育，及早手术，提高外科手术技巧，加强心肌保护及术后加强心功能支持，以提高病人的生存率。

以二尖瓣狭窄为主的瓣膜病人，常有肺动脉高压以及房颤，术后心率失常以房性心率失常特别是房颤为主，对于房颤快室率，给予对心肌抑制较轻的乙胺碘肤酮，胺碘酮能抑制窦房结和房室结的自律性、减慢传导、延长不应期，减慢心率，可以增加心排量。对于术后已经转成窦性心率的用可达龙维持窦性心率。我们通常给可达龙针1.5～3mg/kg稀释后缓慢静脉注射，效果不好再加大剂量，随后给予60mg/hr，6小时后减半，同时给予乙胺碘肤酮口服以减慢心室率或维持窦性心率，维持心室率80～100次/分。以主动脉狭窄为主的瓣膜病，由于左心室肥厚，术后易出现频发室性早搏，在利多卡因效果不佳时选用可达龙。当出现心律失常时，首先要纠正电解质紊乱，特别是低钾血症，维持血钾4.5～5.0mmol/L，同时纠正低镁。其中有1例出现室速，2例室颤，1例经抢救无效死亡。对于重度肺动脉高压的病人，通过保证氧供、镇静减少刺激、过度通气、调整血气等措施外，用多巴酚丁胺、硝普纳/硝酸甘油，联合米力农0.25～0.75μg/（kg・分）泵入，部分病人鼻饲万艾以降肺动脉压，，避免肺高压危象。术后除了使用降肺动脉压力的药物以外，加强镇静，减少刺激，纠正缺氧、高碳酸血症、纠正酸中毒及心动过速同样重要。

定期挤压引流管，关注引流量，警惕心包填塞。由于部分病人术前心功能差，肝脏功能受损，凝血机制出现紊乱加之术中体外循环及低温对血小板的损伤，肝素反跳以及术中止血不彻底等等原因，引起术后出血多。本组有例16出现引流液多需要二次开胸止血，6例由于心包填塞，引起循环不稳定，经开胸清除血块止血治疗后，均病情稳定。提高手术技巧，术毕彻底止血，减少体外循环时间，及时补充凝血因子及血小板，中和剩余的肝素以减少活动性出血和心包填塞的发生率和死亡率。

由于冠心病的发病率的逐年增加，风心病合并有冠心病的病人也增多，国外文献报道10%～50%接受心脏瓣膜手术的患者需同时行冠状动脉搭桥术。由于此类病人术前心功能差，手术难度大，手术时间长，转机及体外循环时间长，要加强术中心肌保护，术后治疗积极辅助心功能，维持循环及内环境稳定，以降低死亡率。

5例带呼吸机时间长的病人出现肺部感染。术中术后使用足量、敏感的抗生素预防感染，把握脱机时机，及早脱呼吸机，加强肺部体疗，减少呼吸机相关性肺炎。对糖尿病病人或者术前没有糖尿病术后由于应激等原因出现的血糖增高的病人积极处理，早期皮下给予正规胰岛素，必要时给予静脉胰岛素泵入，当≥5U/hr时，间隔1个小时测1次血糖；当＜5U/hr时，间隔2个小时测1次，依据血糖值调整胰岛素用量，维持血糖8～10mmol/L，杜绝低血糖的发生。

对于重症病人，带呼吸机时间长者，给予肠内营养，吸收不好的加上静脉营养20～30kcal/kg，加强支持治疗。术后24小时后开始抗凝治疗，一般选择进口华法林，根据INR来调整用量，早期未出现抗凝过度的情况。

重症瓣膜病病人特别是肺动脉高压病人术前存在体循环淤血，肾功能代偿能力降低，手术、体外循环、术中的肾脏再灌注损伤及术后低心排，血液制品的输入，瓣膜对红细胞破坏碎片对肾脏的损伤等均容易造成急性肾功能障碍，术后要加强监测尿量及肾功能，及时处理。4例出现急性肾功能衰竭，经补充血容量提高肾脏灌注压给予利尿剂，2例加上床旁血液透析治疗，3例痊愈，1例死亡。

参考文献

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