阑尾炎“突变”

腹疼对于一个首诊的急诊医生是一个比较棘手的问题，有时候原因可能很简单：急性胃肠炎，用一点药很快就会缓解；或者是泌尿系结石，患者虽然疼痛难忍，叫苦连天，但终究无大碍，用药后也可以逐渐缓解。

但在有些情况下，一个小小的腹疼可以让你在阴沟里翻船，完全颠覆你的初步诊断，无论你有多少临床经验。大千世界，芸芸众生，作为医生你想不到的事情，并不代表它就没有可能发生。

疼痛难忍的病人

夜班，凌晨一点，疲惫地躺下以便休息一会儿。休息并不是睡觉，地球人都知道，急诊科的夜班医生没有几个能够在晚上安稳睡觉的，除非他是神仙。最多只是想躺在床上“意睡”一下，其实满脑子还是留观病人的病情。不到10分钟，护士又来敲门了。不过这次还好，走廊里很平静，并没有以前一贯的骚乱。

患者已经躺到了抢救室的床上，进门一看，一位中年男性患者双手捂着腹部在床上打滚，看到那张苍白而痛苦不堪的脸，给我的第一印象是他很疼，很可能是腹疼。

“大夫，我阑尾炎犯了，疼得厉害，赶紧给我止疼啊，快疼死我了!”我还没有走到床前，中年男人就开口了，在一旁的妻子一脸紧张。

我走了过去，“到现在为止，我还不知道你到底发生了什么事情?最少你应该给我说说病情啊!”我笑着对他说，既然很疼，现在最关键的是稳定他的情绪。我想在这个时候作为医生，自己首先不应该紧张，先弄清楚情况再说。顺手摸了一下他的脉搏，表面上很有力，每分钟大约100次左右，稍微一用力往下按，好嘛，竟然感觉不到跳动了……

这个脉象在中医上叫什么脉来着?自己仔细回想着，可就是想不起来。要是爷爷还在世的话就好了，一定能给我细细道来，老爷子可是地方闻名的老中医啊!小时候曾听老爷子说，能摸出孕妇腹中胎儿的性别来，也不知道是真是假。老爷子一直想把诊脉绝技传授给我，可我不是那块料，最后虽入杏林，却是美国的那片儿林。好在老爷子已远去，要不然看到自己的孙子这个样子，岂不郁闷终生!

虽然不知道具体脉象，不过，这样的抚摸对我来说也很重要，至少让我感觉到患者血压不高，有要休克的危险。于是，立即吩咐护士量血压，同时嘱咐患者尽量躺下，一边询问病史，一边查体。患者痛苦地躺下了，疼得满头大汗。

血压出来了：100，60毫米汞柱。不太高啊，疼成这样，血压应该高才对，怎么会正常呢?这时患者已经有休克的表现，马上吩咐护士用生理盐水500毫升建立静脉输液通路。

旁边的患者妻子给我说了患者得病过程：昨天晚上晚饭后突发右下腹疼痛，持续不缓解，因家住处离市里另一家三甲医院比较近，于是赶紧去了急诊科就诊。首诊医生诊断为急性阑尾炎，建议手术，患者不同意，要求先用药保守治疗。这种情况也有情可原，毕竟突然发病，立即手术。谁都有些接受不了。随后，医生给他开了药。并且在急诊科留观到11点左右。疼痛稍微减轻一些后，患者就回家了。回去疼痛再次加重，于是就来了我们这里。

患者妻子把在之前医院检查的血常规给了我，检查结果显示白细胞1万2，中性粒分类明显增高，符合感染性疾病诊断。

我一边听，一边查体：患者心肺无异常发现，右下腹压疼，反跳疼明显，局部腹肌紧张。表面上看诊断明确：急性阑尾炎伴局限性腹膜炎。不能确定有没有感染性休克的可能。

我对患者说：“大哥，我的诊断和上一个医院医生的诊断一样，现在已经出现了腹膜炎的表现，阑尾也有穿孔的可能性，这种情况下保守治疗是没有效果的，不要在保守治疗了，必须马上手术!”这时，可能是已经不能忍受腹疼带来的痛苦。患者夫妇爽快答应了。

药物已经输上，马上请普外科值班医生下来会诊。5分钟后，普外医生下来了，诊断和我的一样，治疗也一样：建议马上手术治疗，没有什么迟疑的，家属立即办住院手续准备急诊手术!

病情突变

抢救室里再次恢复了平静，这个病人的诊断没有什么特别，我没有多想，看了一圈留观的病人，就又回到了床上，再次准备“意睡”。

两个小时后，凌晨三点多，当普外科的电话打来的时候，我正在看另一个泌尿系统结石腹疼的病人，护士接了电话，说是普外科有一个肠坏死的手术病人要借一个监护仪，科里的监护用完了，问我借不借?这还用问，当然借了!处理完病人，心中纳闷，不会是刚才那个病人吧?横竖都是睡不着，打个电话问问吧。

师兄正在台上忙活着，接到电话劈头盖脸就给我来了一句：“你小子今天晚上可是把我害惨了，明天上午还有个大手术呢!记着明天请我吃饭。本来想好好睡一觉，这下睡不成了!”“啊……怎么回事啊?”“刚才看的那个病人，不是阑尾炎，麦氏点切口打开一看，阑尾没事儿，盲肠以上约80厘米的回肠坏死了。没有办法，关腹改正中切口了，现在刚开始探查肠管，在坏死处动脉发现有血栓形成!”师兄的语气有点崩溃。“呵呵，只要诊断清楚就行。谁叫咱是医生呢!那你就继续耕耘吧!好好做，不要把纱布忘在里面啊。”“闭上你的臭嘴，记着明天请我吃饭，我要狠狠宰你小子一顿，好好补补!”

到挂电话的时候师兄也没有忘记我的一顿饭，玩笑归玩笑，我知道师兄是很严谨的人。

我终于再次躺在床上，手术仍然在紧张的进行着，可我却是睡意全无。原来是肠系膜动脉栓塞，我没有想到，真的没有想到，原因是这个病太少见了。作为急诊科的医生，疾病的诊断与抢救应该是第一位的，但这个病人我却没有诊断清楚，虽然没有延误治疗，但很是揪心，如果我没有坚持手术，仍然像那个医院的大夫一样采取保守治疗的态度，后果可能不堪设想。

原因究竟在哪里?我再次回想了这个病人的发病过程，很突然，没有任何的恶心，呕吐的前驱症状，突然就疼了起来，而且持续的不缓解!这个最关键的症状是一开始就被我忽略掉的，也是外院的医生忽略掉的!从初发症状来看，他完全不符合急性阑尾炎的发生发展过程，倒是一个急腹症的发病过程，比如说消化道穿孔。这个病人之所以误诊，原因就在于栓塞的部位与阑尾炎的部位重叠了。医生选择了一种常见病去给予诊断治疗，却忽视了一个不常见病的常见症状!

急诊心得

吃一堑长一智，这个病例我只能用这样的话作为结语了，人体是一个很复杂的有机体，在人体身上没有什么是不可能发生的!作为医生只有我们想不到的，但不代表不会发生。在以后的工作中我要永远的记这句话。

急性阑尾炎是腹部外科最常见的疾病之一，排在急腹症发病首位。它在临床上常有右下腹转移性疼痛、高热发烧、恶心呕吐以及白细胞陡增等表现。此时的腹部怕震怕触碰，会因腹膜炎而引起腹膜穿孔，症状严重的会出现感染性休克甚至危及生命。虽然大多只要及时就医便能获得良好的治疗效果，但延误治疗、处理不当仍可发生严重并发症。

统计数据显示，急性阑尾炎发病人群多在20～40岁之间，发病率占到阑尾炎发病人群的55％左右。中青年如发生腹痛，在没有明确诊断前不可随便使用止痛药，因为止痛会掩盖病情，容易导致误诊而造成严重后果。

临床表现

转移性右下腹痛多开始于上腹或脐部，疼痛位置不固定，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性痛所致；数小时(6～8小时)后疼痛转移并局限于右下腹约70％～80％的病人具有此典型的腹痛特点，部分病人也可在发病初时即表现为右下腹痛。

不同类型的阑尾炎，腹痛特点不同。单纯性阑尾炎仅有轻度隐痛：化脓性阑尾炎表现为阵发性胀痛和剧痛：坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又呈持续加剧。

胃肠道反应

早期可有轻度厌食、恶心或呕吐。有些病人可发生腹泻或便秘，如盆位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便次数增多、里急后重等症状。弥漫性腹膜炎可致麻痹性肠梗阻而表现为腹胀、停止排气排便。

全身表现

早期有乏力、胃脘部或脐周不适：炎症发展，可出现脉速、发热等，体温多在38℃以下。阑尾穿孔形成腹膜炎者，出现寒战、体温明显升高。若发生静脉炎则可出现寒战、高热和轻度黄疸。

出现类似急性阑尾炎症状后应及时就医。

病人应摄入营养丰富齐全的食物，以利于切口愈合；饮食种类及量应循序渐进，避免暴饮暴食；注意饮食卫生，避免进食不洁食品。

病人应尽量下床活动，促进肠蠕动恢复，防止术后肠粘连。

病人出院后，若出现腹痛、腹胀等不适，应及时就诊。

预防常识

饭后切忌剧烈运动，盛夏酷暑切忌贪凉过度，尤其不宜过量饮用冰镇啤酒及其他冷饮。平时饮食注意不要过于肥腻，避免过量食用刺激性食物。应积极参加体育锻炼增强体质，提高免疫能力。如果有慢性阑尾炎病史更应注意避免复发，平时要保持大便通畅。

增强体质讲究卫生。

注意不要受凉和饮食不节。

及时治疗便秘及肠道寄生虫。