乡镇卫生院抗菌药物应用情况调查

【关键词】 抗菌药物；合理应用；乡镇卫生院

文章编号：1003-1383(2011)04-0492-02 中图分类号：R 969.3 文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.047

临床上抗菌药物使用不合理，不但影响疗效，而且会引起不良反应，并可导致细菌产生耐药性［1］。通过调查分析，了解基层医院抗菌药物的使用情况，可以为行政监督和管理提供依据。南宁市邕宁区卫生局于2010年1月4日～11日组织包括临床药师在内的有关人员，对辖区内乡镇卫生院的抗菌药物应用情况进行调查，将结果报告如下。

资料与方法

1.一般资料 来源于辖区内六所乡镇卫生院2009年7月份处方和医嘱单。

2.方法 采用回顾性调查方法。随机抽取各所卫生院的250份处方和50份住院医嘱单（以下简称处方），共计1800份，将处方中相应的内容填入预先设计的表格中，用Excel软件进行统计分析。

3.统计表格设计 根据调查的目的，参考相关资料［2、3］，设计统计表格。包括患者基本情况（性别、年龄、诊断）、抗菌药物应用情况（药品名称、剂量、给药途径、给药间隔、用药起始与持续时间）、用药分析（是否合理、存在问题）。存在问题主要是指无指征用药，以及不合理的药物选择、剂量、给药途径、给药间隔、用药疗程和联合用药等。

结 果

1.基本情况处方共计1800份，男962人，女838人。年龄0.2～80岁，平均44.8岁。有使用抗菌药物的处方1458份，使用率为81.0%。单联用药131份（8.98%）、二联用药993份（68.11%）、三联及三联以上用药334份(22.91%)；注射用药1438份(98.63%)、单独口服或其它途径给药20份（1.37%）；用药疗程在3天内542份（37.17%）、3至7天767份（52.61%）、7天以上149份（10.22%）。

2.抗菌药物品种排序 涉及的抗菌药物有12类50多个品种，包括青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类和喹诺酮类等，其中以使用二、三代头孢菌素及其含酶抑制剂为多。前三位排序（顺位）：头孢菌素类、氨基苷类、喹诺酮类。

3.不合理用药情况 不合理用药处方有515份占35.32%（515/1458），其中不合理的联合用药占64.47%，给药间隔不合理和无指征用药分别占14.76%和12.04%，其它不合理情况占8.73%。典型病例如下。

（1）患者1，男，62岁，诊断：锁骨骨折，挫伤。2009-07-07～2009-07-17 青霉素钠160万单位，每日2次，静滴；2009-07-07～2009-07-17甲硝唑注射液0.5g，每日2次，静滴；2009-07-07～2009-07-17庆大霉素注射液16万单位，每日2次，静滴；2009-07-07～2009-07-17四环素0.5 g每日3次，口服；2009-07-07～2009-07-20阿莫西林胶囊2粒，每日2次，口服 。用药不合理原因：①四联用药：同时给予青霉素钠、甲硝唑、庆大霉素和四环素，后三种无证据使用；②药物选择不合理：庆大霉素为氨基糖苷类抗菌药，耳、肾毒性大，不适合作预防用药，也不适合在无药物浓度监测条件下应用；③预防或治疗用药时间过长：锁骨骨折患者使用抗菌药物长达14天。

（2）患者2，男，1.5岁，诊断:急性细菌性痢疾，2009-07-21氨苄西林钠0.5 g,静滴，1次；2009-07-21～2009-07-22庆大霉素颗粒0.3 g，每日3次，口服；2009-07-22～2009-07-24头孢噻肟钠0.5 g，每日2次，静滴；2009-07-22～2009-07-24阿米卡星0.1 g，每日2次，静滴；2009-07-24～2009-07-27头孢哌酮钠/舒巴坦钠0.5 g每日2次，静滴。用药不合理原因：联合用药指征不明确、频繁换药和部分药物选择（阿米卡星、头孢哌酮钠/舒巴坦钠）不合理。各种病原体所致的急性腹泻，不易单凭临床表现和粪便形状加以区别，需经多次粪便常规检查、毒素检测和各种培养后始能作出诊断［4］。炎症性腹泻多见于沙门菌、弯曲菌、志贺菌、大肠矣氏菌等所致感染。对于病原菌不明的病情严重者，临床可经验性给予氨苄西林钠、SMZ/TMP、氟喹诺酮类，但氟喹诺酮类不适合于儿童。

（3）患者3，男，76岁，诊断：咽炎，2009-07-02～2009-07-05五水头孢唑林钠4 g，每日1次，静滴。用药不合理原因：①五水头孢唑林钠成人常用剂量为一次0.5～1 g，一日2～4次。医生将一日的用量4 g，一次性给予，剂量过大，超过药品说明书规定。②给药间隔过长。五水头孢唑林钠为时间依赖型抗菌药，其杀菌作用取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）持续的时间，一般血药浓度超过MIC持续的时间应至少大于或等于40%～50%的两次给药间隔时间，才能达到较满意的疗效，因此，应多次给药。③忽视病人的生理情况，该药有一定肾毒性，而老年人肾功能呈生理性减退，每次给予剂量的低限较为妥当。

（4）患者4，女，42岁，诊断：脑外伤。2009-07-22～2009-07-27盐酸左氧氟沙星注射液100 ml(0.2%)，每日1次，静滴。用药不合理原因：药物选择不合理。左氧氟沙星为喹诺酮类抗菌药，因容易引起细菌耐药，不宜用于脑部外伤的预防用药。脑外伤最常见病原菌为肺炎链球菌，其他可能的病原菌为金黄色葡萄球菌，肠道菌群，铜绿假单胞菌，医生可根据需要选择第一、二代头孢菌素或头孢曲松。

讨论

1.多个侧面反映基层医院对抗菌药物的应用有滥用倾向 ①使用率高达81.0%，远远未达到卫生部将感染药物应用率控制在50%以下［2］的目标。②注射剂使用率高，无论病情轻重一律注射给药。③联合用药过多，占90%以上。以上情况产生的可能原因：对抗菌药物合理应用认识不足，从而导致滥用。如病毒性感染和其它非感染性疾病预防性给药；对疾病的轻重把握不够准确，加之医生对各种抗菌药物的应用经验不足，导致轻症重症均给予注射用药；多联多途径的“包围式”用药。另一原因是基层医院医疗条件所限，给一些疾病的确诊带来困难，往往预防性应用抗菌药物。

2.药物选择基本合理 头孢菌素类居第一位，主要使用二代、三代头孢菌素及其含酶抑制剂。二代、三代头孢菌素抗菌谱广，杀菌力强，毒性低，深受临床医生青睐，但长期应用易诱导细菌耐药和筛选出耐药菌。因此，应用时必须掌握用药疗程。居第二位的氨基糖苷类抗菌药的应用欠合理。调查发现，庆大霉素和阿米卡星使用率较高，由于氨基糖苷类药物可损伤耳蜗神经，药物治疗窗窄，一般在血药浓度监测条件下应用为宜。有资料显示［5］，我国每年新增聋哑儿30 000余名，50%左右与使用药物尤其是氨基糖苷类药物相关。第三位喹诺酮类的应用基本合理，主要作为联合用药出现。由于该类药物在个别地区滥用已造成恶果，带来阴性杆菌耐药率高，应用时应给予足量和足够长疗程，避免耐药菌产生。

3.解决不合理用药的策略 为确保广大人民群众用药合理、安全、有效、经济，缓慢和减少细菌耐药性的发生，针对调查中发现的问题，笔者认为合理应用抗菌药物除需要医院建立健全合理应用的管理制度外，尚需：①制订更为严厉的奖罚措施。②医院感染控制科和医务科经常性检查、督促本院临床抗菌药物使用，并使之形成制度化。③加强医务人员有关法律、法规、规章的学习，如学习《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等，提高合理用药意识。④举办抗感染治疗学讲座，邀请院外专家授课，提高临床医生抗感染治疗水平。⑤药师认真审核处方，对用药不适宜处方拒绝调配。⑥扩大合理用药教育范围，如在门诊大厅放置宣传板报，让群众认识合理应用抗菌药物的重要性，从而形成有效的监督体系。⑦卫生行政部门加大监督管理力度，杜绝开单与药品提成相挂钩。

参考文献

［1］何思陆,潘小青.抗菌药不合理应用案例分析［J］.右江医学,2010,38(5):651-652.

［2］中华人民共和国卫生部，国家中医药管理局，中国人民总后勤部卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.2004-08-19.

［3］广西壮族自治区卫生厅. 广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范(试行)［S］.2004-02-11.

［4］汪 复,张婴元.实用抗感染治疗学［M］.北京：人民卫生出版社,2004：459.

［5］陆 权，陈慧中，杨永弘.关注小儿社区获得性肺炎［J］.中华儿科杂志，2007，45（2）：81-82.

(收稿日期：2011-05-04 修回日期：2011-07-02)