甲状腺病变的CT诊断误诊漏诊原因分析

【摘要】 目的 分析甲状腺病变的CT表现及其 CT诊断误诊、漏诊原因。方法 回顾性分析73例经临床和手术病理证实的甲状腺病变的CT表现，寻找CT误诊、漏诊的主、客观原因。结果 73例患者中，误诊12例，误诊率为16.4%，漏诊3例，漏诊率为4.1%。包括：①结节性甲状腺肿（32例）误诊6例，其中4例误诊为甲状腺癌，2例误诊为甲状腺腺瘤。漏诊3例，其中2例为结节性甲状腺肿合并甲状腺癌（隐灶癌）漏诊，1例为结节性甲状腺肿合并甲状腺腺瘤，合并灶腺瘤漏诊。②甲状腺腺瘤（22例）误诊2例，其中1例误诊为甲状腺癌，1例误诊为结节性甲状腺肿。③甲状腺癌(18例)误诊3例，其中2例为结节性甲状腺肿，1例为甲状腺腺瘤。④Graves病(1例)误诊为桥本病。结论 甲状腺病变与正常甲状腺组织及周围结构的关系，以及有无淋巴结肿大、转移是甲状腺病变定性诊断的依据。多源性结节并存、癌灶小、对临床资料缺乏了解以及经验不足是导致误诊、漏诊的主要原因。

【关键词】 甲状腺病变；体层摄影术；误诊/漏诊

文章编号：1003-1383(2011)04-0461-03 中图分类号：R 543;R445.1 文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.029

甲状腺病变是颈部及内分泌系统最常见的病变，近年来其发病率呈逐渐上升趋势。CT诊断甲状腺病变一般认为是定位好，但对其定性诊断率仍然偏低，而且误诊、漏诊率偏高。本文对我院行CT检查，并经临床和手术病理证实的73例甲状腺病变进行回顾性分析，旨在探讨误诊、漏诊的原因，进一步提高CT对甲状腺病变的准确率。

资料与方法

1.一般资料 本组资料为2008年3月～2011年2月在我院行CT检查，并经临床和手术证实的73例甲状腺病变患者，其中男性24例，女性49例，平均年龄49岁。

2.方法 所有患者均采用西门子SOMATOM sensation 40层螺旋CT检查，其中5例行平扫，68例行平扫加增强扫描，增强扫描用非离子型造影剂80～100 ml，速率为2.5～3.0 ml/s。扫描范围从舌骨下缘至主动脉弓上缘，选用层厚5 mm，螺距为1。

结果

1.误诊、漏诊情况 73例病变中，结节性甲状腺肿32例，甲状腺腺瘤22例，甲状腺癌18例，Graves病1例。CT误诊12例，误诊率为16.4%，漏诊3例，漏诊率为4.1%。其中以结节性甲状腺肿误诊、漏诊比例最高。

2.误诊、漏诊的CT表现

(1)结节性甲状腺肿CT误诊6例，其中4例误诊为甲状腺癌，表现为甲状腺弥漫性增大，内见密度不均匀的低密度结节，可见半岛状壁结节，部分结节与正常甲状腺分界模糊(见封三图1)。2例误诊为甲状腺腺瘤，均为单发结节灶，直径＜2 cm，病变与周围正常甲状腺组织分界清晰。CT漏诊3例，其中2例表现为病变与周围组织分界欠清晰，由于病变为结节性甲状腺肿合并隐灶癌(见封三图2)，癌灶太小，难以显示；1例为结节性甲状腺肿合并腺瘤，合并灶腺瘤漏诊(见封三图3)。

(2)甲状腺腺瘤CT误诊2例，1例误诊为甲状腺癌，CT表现为病变内部密度不均匀，可见囊变、坏死及砂粒状钙化，边界欠清晰(见封三图4)。另1例误诊为结节性甲状腺肿，CT表现为多发不均匀低密度灶，可见颗粒状钙化(见封三图5)。

(3)甲状腺癌CT误诊3例，其中2例误诊为结节性甲状腺肿，CT表现为甲状腺两侧对称性肿大，其内见多发囊实性结节灶，边界清晰，边缘见颗粒状钙化灶(见封三图6)。1例误诊为甲状腺腺瘤，其内见单发结节灶，密度均匀，边界清晰。

(4)Graves病1例误诊为桥本病，CT表现为腺体弥漫性肿大，其内密度均匀性降低。

讨论

1.甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的病理特点：甲状腺腺瘤多为单发结节，有完整的纤维性包膜，组织结构和细胞学特征与周围腺体不同，包膜内瘤组织的结构具有相对一致性，周围甲状腺常受压。结节性甲状腺肿通常为多发，结节有增生期、复旧期以及增生期和复旧期的混合性改变等多样结构，周围甲状腺无挤压萎缩。基于二者的病理差别，其在CT上存在不同表现，甲状腺腺瘤一般成分较单一，病灶内密度均匀，边界清晰，大部分病灶包膜光滑、完整，钙化较少发生。而结节性甲状腺肿成分较多，病灶内密度欠均匀，常伴有出血、囊变及钙化，以环形钙化颇具特征性。但仅靠它们的典型CT征象，在实际工作中对于二者的鉴别诊断仍然存在一定难度，容易造成单发均匀低密度灶而误诊为腺瘤，多发病灶的腺瘤易误诊为结节性甲状腺肿。本组3例结节性甲状腺肿误诊为甲状腺腺瘤，均为单发结节，CT表现为密度均匀，边界清晰的低密度灶，周边可见环状强化。1例多发性甲状腺腺瘤误诊为结节性甲状腺肿。分析原因系对病灶的观察重点仅局限于数量和密度，而忽略边界改变及周围结构的关系所致。因此CT上注意观察病灶的边界是否清晰，病灶内部密度是否均匀更有实际意义［1］。

2.甲状腺癌呈浸润性生长，致肿瘤形态多不规则，易侵犯纤维包膜向周围组织浸润，边界多模糊不清。CT表现为低密度区，且密度不均匀，边界模糊不清，向周围组织侵犯，瘤灶内见砂粒状钙化。目前国内外普遍认为甲状腺微钙化是诊断甲状腺癌特异性最高的指标，尤其是在大于1.0 cm的结节中其敏感性更高［2］。本组2例甲状腺癌误诊为结节性甲状腺肿，其原因系病灶多发结节灶，其内密度欠均匀，病灶与周围正常甲状腺组织分界较清，并局限于甲状腺轮廓之内。1例甲状腺癌误诊为甲状腺腺瘤，主要是患者只做了CT平扫，导致信息量有限而误诊，说明单纯CT平扫对甲状腺良恶性的鉴别意义不大，应常规行平扫加增强检查。有文献报道瘤体内不规则的低密度区的周边“半岛样”强化结节是甲状腺癌的特征性表现［3］。主要是癌细胞侵入纤维包膜或穿破纤维包膜向周围腺组织浸润的深度不同，肿瘤血管内的瘤栓造成瘤内不规则的坏死，与尚存血供的瘤组织交替存在的结果。本组4例结节性甲状腺肿误诊为甲状腺癌，其中2例病灶内出现不规则的强化结节，由于过分强调病灶强化壁结节形态，导致误诊。因在甲状腺良性病变中亦可出现壁结节强化，那是病灶内未完全囊变的实性部分［4］。说明壁结节存在与否对甲状腺癌与结节性甲状腺肿的鉴别无明显意义。另2例单发结节性甲状腺肿及1例甲状腺腺瘤误诊为甲状腺癌，是因病变内部密度不均，并与周围正常甲状腺组织的分界不清所致。有人指出，在排除甲状腺恶性病变的CT征象中，最重要的是确定病灶的边缘是否模糊、毛糙［5］。对于突破包膜的病变，笔者同意这一观点。而对于局限于腺体内，没有周围浸润和淋巴结转移则是造成误诊的主要原因，超声可作为CT检查的补充。当颈部出现淋巴结肿大（转移淋巴结可以很小），只要看到淋巴结有微小钙化或囊变即可提示甲状腺癌的诊断［6］。

3.Graves病与桥本病的CT表现为双侧甲状腺弥漫性肿大，密度均匀性减低，边缘规则清楚，增强后增大甲状腺呈轻度强化，密度均匀，CT检查对于两者的鉴别诊断价值有限，明确诊断需结合临床表现及实验室检查。本组1例Graves病误诊为桥本病，误诊原因是缺乏对临床资料的了解和经验不足。

4.甲状腺病变的多源性是造成漏诊的主要原因。本组漏诊病变中，有2例结节性甲状腺肿并甲状腺癌（2例隐灶癌漏诊），1例结节性甲状腺肿并腺瘤（腺瘤漏诊）。由于多源性病灶的存在，构成了CT图像的多样化和复杂化，典型的病变掩盖了其他次要的、微小病变的特征。主要原因有：①图像不典型，结节性甲状腺肿并甲状腺癌的患者，CT检出了结节性甲状腺肿，对于其中的癌结节，CT缺乏特征性表现。国外文献［7］认为细砂样钙化，病变较大，年龄＜35岁的男性患者的结节较倾向于恶性。②癌灶太小，由于甲状腺的多结节，而对于其中的微小癌或结节内癌变灶难以显示清楚。③观察图像不够仔细，本组1例结节性甲状腺肿合并腺瘤（腺瘤漏诊），忽略了腺瘤包膜内部组织结构的一致性。在CT上除有结节性甲状腺肿的特点外，还具备腺瘤的典型特征，阅片时对结节灶应全面综合逐个分析。提示在日常工作中，如遇到多发结节灶时，应想到多源性病变的可能。

综上所述，对于甲状腺病变的CT定性诊断，应首先观察病变有无特征性的密度及钙化灶特点，再观察病变与周围结构的关系，以及有无淋巴结肿大、转移等。病变边缘模糊，密度不均，内有砂粒样钙化伴颈部淋巴结肿大为甲状腺癌较为可靠的征象。甲状腺多源性结节并存、癌灶小、对临床资料缺乏了解以及经验不足是导致误诊、漏诊的主要原因。

参考文献

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［5］刘 铁，董吉顺，张亮亮，等.甲状腺肿瘤CT-病理对照研究［J］.中华放射学杂志，1995,29（11）：765-768.

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(收稿日期：2011-05-27 修回日期：2011-07-05)