动态心电图对无症状性心肌缺血(SMI)的诊断价值分析

摘要：目的 探讨动态心电图（DCG）对于无症状性心肌缺血（SMI）的临床诊断价值。方法 连续收集2015年1月～10月，我院就诊的冠心病（CAD）患者78例，采用24h DCG进行监测，观察和分析患者的临床特点与SMI发生规律，评估动态心电图的临床诊断价值。结果 72例（92.31%）CAD患者有缺血性ST-T段改变，包括49例（68.06%）SMI和23例（31.94%）PMI；DCG共检出MI共753阵次，其中，SMI患者602阵次（79.95%），显著高于PMI患者的151阵次（20.05%）（P

关键词：无症状性心肌缺血；动态心电图；临床诊断

冠心病（CAD）是临床常见心血管疾病之一，其主要病理生理基础为心肌缺血，临床根据其症状表现分为无症状性心肌缺血（SMI）与有症状性心肌缺血（PMI）两种类型。其中，SMI是指存在客观心肌缺血证据以及冠状动脉解剖学变化，但不存在心绞痛等明显临床症状，在CAD患者中的发病率约为40%[1]。由于SMI发作较为隐匿，在临床中容易被忽略，可发展成为心绞痛或者心肌梗死，是CAD预后不良的独立危险因素之一。临床研究表明，常规心电图（ECG）监测SMI极易漏诊，而应用24 h动态心电图 （DCG）检查则能够对心肌缺血状况进行动态检测和评估，从而客观反映MI的发病特点、规律及临床表现等[2]。我院对CAD患者应用DCG进行监测，提高了SMI的临床诊断效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 连续收集2015年1月～10月，我院就诊的冠心病（CAD）患者78例，均符合WHO关于CAD的诊断标准，均经临床特征、各项实验室检查或者冠状动脉造影（CAG）等确诊。除外近期服用洋地黄类药物及奎尼丁等药物治疗者，除外合并心肌肥厚者，除外经心脏彩超检查显示存在心脏结构异常变化者，除外合并房扑、房颤以及束支传导阻滞者，除外合并水电解质紊乱者。入选的78例患者中，男性47例（60.26%），女性31例（39.74%）；年龄40～78岁，平均年龄（42.11±2.05）岁；临床症状：8例急性心肌梗死（AMI）恢复期，29例陈旧性心肌梗死（OMI），16例稳定型心绞痛（SA），19例不稳定型心绞痛（UA），6例无症状但经CAG证实为冠脉狭窄。

1.2方法 所有患者均接受DCG监测，检查仪器为康泰 ECG1201十二导联动态心电图。SMI的诊断参照ACC/AHA DCG 工作指南中推荐的诊断标准：①ST段显著位移，且持续时间≥1 min；②2次MI发作间隔时间≥5 min；③ST段呈现下斜型或者水平型压低，且降低≥0.1 mV，ST段J点以后80 ms部位进行ST段测量，显示在原有ST段压低的基础上再次压低≥0.1 mV；④MI时间发作次数≥2次，且生活日志排除PMI（胸闷、胸痛等）。

1.3观察指标 观察患者的日常活动时间以及症状起始时间，并按照评估标准系统进行回放分析，观察和统计全天ST段压低时间以及发作次数，同时与生活日志进行对比。统计CAD患者的缺血性ST-T段发生率、心肌缺血阵次、ST段下移阵次、SMI的缺血发作时间段、心肌缺血发作持续时间、缺血发作时心率（HR）以及ST段下移幅度等。

1.4统计学分析 本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料采用平均数±标准差（x±s）表示，计量资料之间的比较经t检验；计数资料采用率（%）表示，计数资料之间的比较经χ2检验，P

2 结果

2.1缺血情况 78例CAD患者中，有72例（92.31%）出现缺血性ST-T段改变，其中包括49例（68.06%）SMI和23例（31.94%）PMI。DCG监测显示MI共753阵次，其中，SMI患者602阵次（79.95%），PMI患者151阵次（20.05%）。SMI患者的MI发生率显著高于PMI者，ST段下降阵次显著高于PMI者（P

2.2缺血时间段 SMI患者的白天（6∶00～18∶00）ST段下移阵次为447阵次（74.25%），夜间（18∶00～凌晨6∶00）为155阵次（25.75%）。白天阵次显著高于夜间（P

2.3缺血时HR及ST段下降幅度 缺血发作时，SMI组的ST段下降幅度以及HR均显著高于PMI，差异具有统计学意义（P

3 讨论

SMI无明显的临床症状，甚至是在冠脉广泛性阻塞或者心肌梗死发作时仍无明显症状，容易漏诊，且患者对疼痛感的敏感性相对较低，极易发展成为心肌梗死甚至猝死，严重影响临床预后。但SMI经心脏超声检查、心电图检查或者CAG检查均可观察到MI证据[3]。因此，全面观察和评估SMI的临床特点、发作规律以及心电图表现等对于SMI的早期预测和诊断具有重要意义。

DCG是一种新型无创性CAD检查手段，其通过动态检测心脏活动变化，能够检测出日常活动中无临床表现的ST段位移，CAD患者的MI发作及其程度判断具有重要价值[4]。本组78例CAD患者中，共有72例（92.31%）经DCG检出缺血性ST-T段改变，检出MI共753阵次，其中，49例（68.06%）SMI共602阵次（79.95%），23例PMI（31.94%）共151阵次（20.05%），SMI的发生率及ST段缺血阵次所占比例均显著高于PMI，且SMI的发作持续时间相较于PMI显著延长，与易海瑛等[5]研究结果基本一致。提示大部分CAD患者存在MI发作，且以无SMI为主，而SMI容易被漏诊，容易发展成为UA、心肌梗死或者猝死等，临床预后较差，在CAD二级预防中应引起高度重视。

虽然SMI无临床症状，但仍存在冠脉病变，导致心肌细胞损害，而持续心肌损害可导致交感神经兴奋性提高，副交感神经与交感神经产生双向调节作用即可导致HR变化[6]。此外，ST段压低是CAD患者的主要心电图表现，主要是由于心肌缺氧、缺血所致，故ST段压低幅度能够反映患者的心肌缺血严重程度[7]。本研究显示，SMI发作时HR及ST段压低幅度均显著高于PMI发作时，提示SMI患者的HR存在变异性，SMI发作时心肌缺血可能较PMI更为严重，故对于已经明确诊断为CHD患者，SMI多提示患者的临床预后不良。发作规律分析显示，SMI的白天发作阵次显著高于夜间，且发作高峰集中于6∶00～12∶00时段，发作低谷为24∶00～6∶00，这种昼夜节律与AMI以及猝死较为相似，可能是由于白天脑力及体力活动相对频繁，尤其是晨起时交感神经张力明显增高，体内血小板聚集量增多，皮质激素以及儿茶酚胺等物质的合成增多，而夜间血流速减缓、迷走神经张力增高从而引起冠脉阻力升高等有关[6，8]。因此，加强对晨间的抗心肌缺血治疗具有重要意义。

综上所述，CAD患者的SMI发生率较高，临床预后较差，应用DCG检测能够24 h动态观察SMI的发作时间、程度及变化规律，配合生活日志分析能够早期诊断和治疗SMI，值得临床推广应用。

参考文献：

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[2]李晋齐，赵靖，唐剑，等.动态心电图结合冠状动脉造影对无痛性心肌缺血患者的诊断价值[J].中国老年学杂志，2011，31（11）：2097-2098.

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[5]易海瑛.动态心电图对无症状性心肌缺血的诊断价值[J].中国医药指南，2015，13（25）：71-71，72.

[6]张丽娟.动态心电图在无症状性心肌缺血诊断中的临床应用价值分析[J].现代诊断与治疗，2015，26（13）：2993-2994.

[7]刘静，马莉.24小时动态心电图在无症状心肌缺血诊断中的临床意义[J].中国医刊，2010，45（8）：48-49.

[8]黄丽红，曲鹏.动态心电图在冠心病无症状性心肌缺血诊断中的临床意义[J].大连医科大学学报，2011，33（4）：370-372.