腹腔镜保守手术与药物保守治疗异位妊娠的临床疗效比较

摘要：目的 对比腹腔镜保守手术与药物保守治疗异位妊娠的临床疗效。方法 回顾性分析我院2013年4月～2014年5月异位妊娠（仅限于输卵管妊娠）患者136例，其中腹腔镜保守组70例，药物保守组66例，分别观察其住院时间、血β-HCG下降时间、住院费用、术后输卵管通畅率、术后宫内妊娠情况。结果 与药物保守治疗组相比，腹腔镜手术组的住院时间、出院时血β-HCG下降时间、再次异位妊娠均显著降低（P

关键词：异位妊娠 腹腔镜保守治疗 药物保守治疗

中图分类号：R714.21 文献标识码：A

所谓异位妊娠，实质上是指受精卵于子宫体腔以外着床，临床治疗之中也称之为宫外孕。根据异位妊娠宫腔外种植部位的差异，具体表现为输卵管、卵巢妊娠以及腹腔、宫颈妊娠等。就目前临床数据统计结果显示，异位妊娠已经成为妇产科临床治疗中的常见性急腹症代表之一，其总体发病率在2%左右，此病更是导致孕产妇死亡的高危因素。近年来，由于对异位妊娠的更早诊断和处理，使患者的存活率和生育保留能力明显提高[1]。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年4月～2014年5月我院收治异位妊娠（仅限于输卵管妊娠）患者136例，年龄21～41岁，其中腹腔镜保守组70例， 66例。保守治疗指征：①输卵管妊娠未发生破裂；②妊娠囊直径

1.2方法

1.2.1腹腔镜保守治疗 首先对患者实施气管插管的全身麻醉处理，对患者的腹内压情况进行了解，需要控制在12～14mmHg，术中对患者的生命体征变化情况、血氧饱和度情况进行全面监测。相比步骤：在患者全身麻醉处理后，患者行仰卧位姿势，即头低足高的状态，脐上缘切口，利用气腹针进行穿刺处理，置入10mmTrocar，置入操作镜对患者的腹盆腔进行探查，了解患者的子宫以及附件情况，在麦氏点、反麦氏点穿刺，置入两个5mmTrocar，对于盆腔有积血者可先清除积血，对于盆腔有粘连者可先行粘连松解术，保守性术式包括伞端妊娠产物排出术、壶腹部妊娠线性切开术及峡部妊娠节段切除术[2]。输卵管妊娠大多数为壶腹部妊娠，所以一般采用线性切开取胚术。固定患侧输卵管，于输卵管妊娠增粗部位的输卵管壁注射1%垂体后叶素，这样能够达到局部变白、水肿的效果，对输卵管壁全层进行切开处理，在确保患者妊娠囊充分暴露的状态下，对切口处放置冲洗器，借助目前谁的压力效果，执行边冲水、边轻柔钝性剥离妊娠物的操作，最终成功将妊娠组织取出[3]。以上操作执行完毕值周，需要对卵巢黄体进行破坏处理，避免宫外孕情况发生。一旦检查过程之中发现目前妊娠物并不完整，那么需要对患者输卵管系膜内进行甲氨蝶呤20mg～40mg+生理盐水10ml注射处理。术后监测血β-HCG。若对侧输卵管伞端闭锁，可同时行伞端造口术。尽量避免采用电灼输卵管腔止血，以减少损伤及术后粘连闭塞，术毕，充分清洗盆腔，防止术后粘连。

1.2.2药物组治疗方法 甲氨喋呤50mg/m2，联合米非司酮150mg Qd连用4d，在治疗第4d和第7d测血清hcg，若治疗后4～7d血β-hcg下降

1.3出院标准 生命体征平稳， 自觉症状好转或消失；血HCG 降至600 U/L 以下或为原水平50%以下；无术后并发症如出血、感染等；无药物毒副反应。

1.4统计学方法 应用SPSS l5. 0 软件分析，采用χ2 检验，以P

2 结果

2.1两组一般情况及临床治疗情况对比 两组患者在年龄和病情以及临床表现等一般资料比较均无统计学差异（P>0.05），具有可比性，和本次实验中的药物组所得效果进行对比，腹腔镜手术组效果显著（P

2.2远期随访疗效情况 与药物组比较，腹腔镜手术组再次宫内妊娠率提高（P

3 讨论

纵所周知，输卵管炎症是输卵管妊娠的主要原因。因此，在治疗原发病的同时，对患者的潜在生殖能力应该给予最大程度的保留。对于那些主关上有生育要求，而客观上生命体征稳定的EP患者，腹腔镜途径的保守性术式已成为手术治疗的一种标准方式[4]。而药物保守治疗优点为非创伤性治疗，无须考虑手术者经验与技能，也不增加以后妊娠流产率和畸胎率[5]，但其治疗后输卵管复通率相对较低，再次宫内妊娠率亦相对较低，可能由于药物治疗后胚胎死亡组织机化不易完全被吸收，但仍为基层医院较为有效的治疗方法。对于有生育要求的年轻妇女，腹腔镜下保守性手术不仅保留了患侧输卵管，并可同时行盆腔粘连松解术及对侧输卵管造口术，使盆腔内微环境恢复，为要求术后宫内妊娠的患者提供有利的盆腔内环境[6]。

本文研究中，腹腔镜保守治疗组输卵管复通率、再次宫内妊娠率显著高于药物治疗组。由于每次妊娠均会对下次妊娠产生影响，因此本文仅记录治疗后的第1次妊娠，因患者个人意愿，治疗后的再孕情况仍需长期随访。因原有输卵管病变的影响，输卵管损伤，在异位妊娠接受治疗后也有可能再次出现输卵管妊娠的情况，尤其是对侧输卵管已经切除或出现明显病变，或者近宫角部妊娠、输卵管峡部妊娠的患者，同侧输卵管妊娠再次出现的风险增加。跟药物治疗比较，采取腹腔镜保守手术可更好实现盆腔粘连的分离，发挥对慢性盆腔炎的辅助治疗作用，降低再次异位妊娠风险，但需要注意的是，手术操作也可带来一定损伤，因而术前需严格把握手术指征，对于输卵管包块比较大，近宫角部妊娠、输卵管峡部妊娠的患者，不宜采取患侧输卵管保留治疗。

另外，手术操作中应注意操作动作轻柔，避免过度牵拉，造成周围脏器损伤。要求术者有丰富的手术操作经验。本文研究中药物治疗组再次同侧异位妊娠发生率跟腹腔镜保守手术治疗组相比略高，但没有明显差异。选择保守性治疗是为了更好保留生育能力。目前临床关于异位妊娠后的生育力保留的研究报道较多，其中腹腔镜保守手术治疗的效果肯定，但关于药物保守治疗、期待疗法和其他手术方式对异位妊娠后的生育力保留情况的影响目前仍无统一的定论，异位妊娠后的生育力保留情况还受患者年龄、生活环境、输卵管损伤和粘连情况、不孕史等因素有关。

本研究中，腹腔镜保守手术组宫内妊娠率为69.39%，与药物治疗组相比差异有统计学意义。由于腹腔镜的特殊性，其缺点为气栓形成，腹膜下气肿、膈肌刺激症状、腹壁下动脉损伤、腹部穿刺点形成血肿、皮下瘀血及脏器的灼伤等。本文研究对象仅有极少数患者出现膈肌刺激症状、肩痛、皮下气肿，说明腹腔镜手术用于异位妊娠的治疗安全可靠。而药物治疗的缺点为疗程长、药物的不良反应、若失败需中转手术等，本文研究对象中仅两例患者出现严重的药物不良反应。

综上所述，相对于药物保守治疗，腹腔镜下保守性手术治疗输卵管妊娠疗效快，住院时间短，远期输卵管通畅率高及再次宫内妊娠机会高，值得应用，但对于再次同侧异位妊娠的预防效果不明显。因此，我们认为腹腔镜保守手术用于宫外孕治疗效果确切，成功率较高，且不会过于影响患者日后生育功能，并满足患者的生育要求，值得临床大力推广应用。

参考文献：

[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2014：50.

[2]欧俊，吴效科，周珊英.异位妊娠的治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，19（5）：309～310.

[3]王彦，王璇，谭欣.压力水剥离在腹腔镜下妊娠输卵管线形切开手术中的应用[J].西南国防医药，2004，14（5）：498-500.

[4]Yao M，Tulandi T.Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy[J].Fertile Sterile，1997，67（2）：421.

[5]庄依亮，李笑天.病理产科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：67-81.

[6]冯琳，潘永苗.腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠的疗效观察化[J].现代实用医学，2010，22（9）：1026.编辑/周芸霏