老年患者冠脉介入后造影剂肾病的护理

随着心血管疾病介入治疗在临床的广泛应用，造影剂肾病（CIN）的发病率也随之增高，而老年人更是发生造影剂肾病的高危险人群[1]，CIN的发生不仅病死率明显增加还延长住院时间、增加医疗费用[1]，我科在2013年5月～2014年5月行老年冠心病介入治疗的共178例，术后发生10例，经过积极处理均康复出院。现将冠脉造影剂肾病的护理过程总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2013年5月～2014年5月我科行冠脉造影老年患者共178例。男128例，女50例，年龄60～87岁，平均73.5岁。其中不稳定型心绞痛为76例，急性心肌梗死12例，陈旧性心肌梗死16例，合并糖尿病史25例，心功能不全28例，高血压病史21例。共置入支架41例。

1.2方法 入院后征求患者及家属同意支架植入（PCI）后，查肝肾功能、血糖、血脂、电解质德。充分做好术前准备，造影前6h和造影后12h应用静脉等渗生理盐水（1ml/kg/h）水化，有明显心功能衰竭患者剂量减半。术后24～48h血肌酐水平升高44.2mol/L或较基础值升高25%，作为急性肾损伤诊断标准，并排除其他造成急性肾损伤的影响因素；术中采用碘普胺370由介入经验的医师行PCI术，根据血管情况使用20～50ML造影剂；术后密切观察24h尿量，持续静脉补液。

2 结果

本组10例均使用了水化疗法，9例水疗7～10d血清肌酐恢复正常水平，1例经水化疗法后效果差，再经血液透析2次血清肌酐恢复正常水平，康复出院。

3 护理

3.1术前护理

3.1.1评估患者 多发于原有肾功能不全患者，尤其是合并有糖尿病和高血压的患者。另外还受造影剂剂量、年龄、心力衰竭和肾毒性药物应用等影响。术前评估及时发现高危因素，监测血糖、肾功能等。

3.1.2健康教育 向患者及家属介绍冠状动脉介入治疗的必要性、术后饮水的重要性，术前1d督促患者进行床上排尿训练，避免因害怕术后卧床排尿而不愿多饮水，增强患者的依从性，积极主动配合治疗和护理。

3.2术后护理

3.2.1水化疗法的护理 对于存在发生CIN的高危因素的患者，详细讲解水化疗法的作用以及必要性，以取得患者及其家属的配合。静脉补液被认为是预防CIN的经典手段。我们的做法是：心肾功能不全及糖尿病等高危人群在造影术前即给予生理盐水500ml静脉输液，以60ml/h输入。减少因术前禁食、禁水造成患者体液不足而引起的亚临床脱水状态[2]。

3.2.2术后多饮水 鼓励并督促患者术后多饮水，24h饮水量>1000ml，增加有效循环血容量，增加尿量，促进造影剂排出，减轻肾脏毒性。在患者心脏功能允许的情况下，24h静脉补液量在2000～3000ml[3]，速度不宜过快，使用静脉输液泵，速度第1h为60ml/h，第2h为50 ml/h，以后每40ml/h维持。水化通过增加尿量，防止造影剂在肾小管内结晶，从而减少造影剂对肾小管的毒性，降低CIN的发生。

3.2.3记录24h出入量 准确记录24h时出入量，特别是尿量。术后4h的尿量最好>1000 ml，及时留取血、尿标本，以监测肾脏功能。肾功能不全的患者应监测每小时尿量。术后排尿困难的患者及时给予诱导排尿，必要时遵医嘱导尿，以促进造影剂排出。

3.2.4严密观察生命体征 术后予持续心电、血压、血氧饱和度监测，及早发现并处理术后低血压状态。尽快确保CIN的早期诊断主要发生于接触造影剂后的24～72h，故术后72h内应对患者加强巡视，认真听取患者主诉，注意观察有无尿少、水肿等症状发生，有无恶心、呕吐，发现异常及时报告医生处理。

3.2.5血液透析的护理 由于造影后诱发了急性肾功能衰竭，尿量显著减少.血肌酐下降缓慢.本科1例患者需要透析治疗。血液透析前与结束时，监测生命体征、体重。准确记录超滤量。对于糖尿病患者，应监控空腹及三餐前后血糖，根据结果调整降糖药或胰岛素的使用剂量，使血糖控制在正常范围内，减少对肾功能的损害。口服二甲双胍的糖尿病患者，在造影前后48h内应停服该药，待肾功能恢复至造影前水平再重新服药，以免发生乳酸性酸中毒[4]。

3.2.6饮食护理 根据患者血糖及肾功能情况，适当调整术后饮食。一般以高维生素的流质或半流质为主。术后24h内尽量不进食高蛋白饮食，以利于造影剂的排泄。对于多尿的患者适当增加盐的摄入。避免使用有损肾功能的药物，如氨基糖苷类抗生素。

4 讨论

造影剂肾病是冠心病介入术后最严重的并发症之一，减少发生预防至关重要，对于高危人群，有效的护理可降低CIN的临床发生率。CIN的各种危险因素有累积倍增效应，有报道高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄大于75岁4种危险因素中，每增加1种危险因素，其CIN发病率和进入透析的危险性明显增加[5]。护理上加强巡视及术前术后护理；术后细致的病情观察、准确的记录尿量是早期发现本病的关键。督促患者配合个项措施及水化治疗的完善，最大限度的降低造影剂对人体的影响。因此，作为护理人员，应加强对CIN相关知识的掌握，以减少造影剂肾病的发生。

参考文献：

[1]李美花，范利.老年人造影剂肾病及I临床相关因素分析[J].中国老年学杂志，2005，25：649-652.

[2]MeCullough PA，Sandberg KR.Epidemiology of contrast induced nephrop athy[J].Rev Cardiovase Med，2003，4（l5）：83-89.

[3]惠昭岚，杨省利.冠心病介入诊治术后造影剂肾病患者的护理[J].护理杂志，2004，21（2）91-92.

[5]Lautin EM，Freeman NJ，Schoenfeld AH，et a1.Radiocontrast-associ atad renal dysfunction：Incidence，risk factors，relationship to mortality[J].AJR，1991，157（6）：49-58.