乡镇卫生院建设思考

党的十六大提出了全面建设小康社会，加快推进社会主义现代化建设的宏伟目标。全面建设小康社会，最繁重、最艰巨的任务在农村，健康与小康密切相关，农村卫生状况直接关系到农民群众的身体健康和生命安全，是党和国家加快发展卫生事业、提高全民健康素质，构建社会主义和谐社会的重要环节，是建设社会主义新农村的重要组成部分。可以说没有农民的健康就没有农民的小康，没有农民的小康，就没有全社会的小康，为此汉寿县应积极加强乡镇卫生院的建设。

一、汉寿县农村卫生发展历程及现状

汉寿县农村卫生的发展历程经历了奠定基础（*年至*年）、快速发展（*年至*年）、停滞滑坡（*年至*年）、改革恢复(*年以来)四个阶段。由于体制不顺，机制不活等原因，*年农村卫生事业发展陷入低谷，近年来，由于各级党委政府高度重视，通过加强领导，增加投入，强化管理，大胆改革等举措，汉寿县乡镇卫生院的建设有了可喜变化。

（一）基础设施得到改善。农村卫生事业纳入全面建设小康社会的总体规划后，各级财政在资金紧缺的情况下，逐年加大了对农村卫生事业的投入。近三年来，中央、省、市、县各级政府相继投入资金1000多万元，用于汉寿县农村卫生基础设施的改善。继*、*年蒋家嘴、酉港等中心卫生院、疾控中心、传染病隔离病区经过维修改造旧貌换新颜后，*年，汉寿县又有坡头、洲口等22所乡镇卫生院启动国债资金建设项目，蒋家嘴、坡头、沧港3个血防站启动基层重点血防站建设项目，今年10月底全面竣工后，农村卫生基础设施面貌将有不同程度的改观。

（二）运营机制初显生机。汉寿县从*年起大力推行乡镇卫生院运行机制改革，先后对全县29所乡镇卫生院758名工作人员实行身份置换，启动劳动社会养老保险；采取院内集资、社会融资、租赁经营、承包经营等多种方式，复兴了一批己分散解体的乡镇卫生院；合理配置农村卫生资源，实行县乡对口帮扶，扶持中心卫生院硬件、软件建设，使全县所有建制乡镇卫生院恢复了机构，80%的乡镇卫生院恢复了生机，坡头、酉港、军山铺等卫生院业务领域不断拓展，业务收入年年攀升，呈现了一派欣欣向荣的景向。

（三）基本职能逐步恢复。汉寿县目前已经形成了以县级医疗卫生机构为技术指导中心，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础的农村三级卫生服务网络。为强化乡镇卫生院基本医疗和防保职能，汉寿县建立了院长、专干工资与绩效挂钩制；防保、妇幼专干实行考核选聘；并对全县206名乡村医生进行了资格考试、认证。一些严重威胁农民健康的传染病、地方病、慢性病得到了有效防治，乙类传染病发病率、新生儿死亡率、孕产妇死亡率得到有效控制，逐步缓解了农民就医难的状况。

二、汉寿县农村卫生存在的突出问题及原因

（一）突出问题

汉寿县农村卫生事业的发展经过不懈努力虽然取得了一定进步，但也存在着严重不足，这些亟待解决的问题如任其自流，势必阻碍农村卫生事业的发展步伐，甚至危害农民群众的生命安全。

1、低水准设施，医疗设备缺乏且普遍老化。一是阵地破旧。全县大部分乡镇卫生院始建于20世纪70年代，房屋破损严重，危房面积达9050平方米，业务用房功能不全，国债项目资金投入毕竟有限，要达到乡镇卫生院建设“适用、够用、管用”的要求，维修改造所需资金缺口较大。个别乡镇卫生院因资不抵债房产拍卖后，仅单纯保留了1—2间防保业务用房，回收重建困难重重。二是设备简陋，29所乡镇卫生院X光机、心电图机、B超机齐备的不到10所，能自主完成下腹部外科手术和产科救治措施的只有6所，内、外、妇、儿科基本医疗科目开设齐全的只有8所。

2、低素质从业，医技队伍分散且层次不高。全县乡镇卫生院共有医技人员1230人，因体制变迁、身份置换等诸多原因，目前在岗的412名医务人员中，具有大专学历仅占10.2%，具有中级职称任职资格的仅占9.8%，且高学历、高职称普遍集中在蒋家嘴、龙阳镇等毗邻城区的乡镇卫生院，年龄结构也基本达40岁以上，近些年来，他们很少进修培训深造，知识老化，技术队伍出现了青黄不接，形成断层。

3、低水平管理，资源配置失衡且隐患重重。医疗服务走向市场之初，缺乏宏观调控，准入把关不够严谨，造成了农村诊所、药房等设置过多过滥，许多乡镇人口不过1—2万人，但乡镇政府所在集镇包括卫生室、个体诊所、药房、计生站等涉医涉药机构竟达10家之多，形成恶性竞争。这些机构从业人员素质普通偏低，无证行医、非法行医、超范围行医现象突出，存在不少医疗安全隐患。

4、低效益经营，基本运转艰难且功能脆弱。近年来虽然推行了运营机制改革，但部分乡镇卫生院欠缺有知识、有水平的管理人才，仍固守坐等行医的经营方式，导致基本运转效益低下，整体功能脆弱。目前，有相当部分卫生院居然不能进行七八十年代就能做的胃、胆囊及阑尾手术。防保工作重点没有得到有效保证，为维持生存，乡镇卫生院注重经济指标而往往忽视了公共卫生职责的履行，一些乡镇防疫、妇幼专干或因创收任务较大将工作重心转移，或因经济待遇低下责任心不强，下基层少，甚至主观臆造报表数据应付上级检查；村级妇幼、防保员因工作经费没有保障，不愿从事无效义务劳动，乡村疾病预防、妇幼保健等工作根本得不到有效落实。

（二）原因

1、历史原因

80年代后随着经济体制改革的不断深入，我国原来坚持的“以农村为主”的卫生工作方针发生了变化，农村卫生工作在舆论上出现了一些误导,政策上出现了一些摇摆,致使原有农村合作医疗逐步解体。医疗服务走向市场，农村卫生工作一味强调市场属性,片面强调“断奶”而忽略了其公益事业属性，卫生保健商品化而相应的医疗保障机制尚未建立，导致了一方面乡镇卫生院“以医养医，以医养院”，生存发展陷入困境，公共卫生服务逐渐低质量、低效率；一方面农民群众“看病难，住院贵”，基本医疗需求无法保障，因病致贫、因病返贫十分突出，严重制约了农村经济发展。

2、现实原因

近几年，汉寿县财政对卫生事业投入虽然逐年递增，但仍在财政一般预算支出的3%以内，可以说是捉襟见肘，严重不足。在常德市九个区县市中，汉寿县卫生事业经费排名第九，历史欠帐较多。市场经济的竞争态势决定了农村卫生院要生存发展，就必须不断改善办医条件，创优就医环境，提高服务水准，然而在政府投入严重不足前提下，这就不得不依靠举债。据统计，今年乡镇卫生院建设项目完成后，29所乡镇卫生院累计债务达460万元（新一轮建设有资金缺口70万元，将新增债务70万元），这就意味着在今后的发展过程中他们要带着沉重的包袱运行。

3、内部原因

（1）管理缺位。体现在三个方面：一是政策环境发生重大变革后，政府对卫生事业的发展未完全承担起公平责任，没有迅速建立适应现阶段农村发展的医疗保健制度；二是前些年卫生行政部门对卫生的管理模式未及时进行适应性调整，重城市医疗轻农村卫生，重事务管理轻业务指导；三是一些农村卫生院改革行动迟缓，不能主动适应医疗市场竞争日趋激烈的实际，办院体制僵化，经营模式粗放，不能抵御个体诊所等因素对市场带来的冲击，发展陷入被动。

（2）人才匮乏。医疗市场的放开使个体医疗经营户与在职医务人员的经济收入产生了巨大差距，不少乡镇卫生院技术骨干走出院门，另起炉灶，自立门户，在削弱卫生院技术力量的同时也拉走了很大部分业务；毕业分配的大学生因害怕农村条件艰苦不愿到卫生院工作，人才引不进；卫生院每况愈下的效益与上级医院年年上升的培训费形成了反比，昂贵的培训费用让一些家底薄弱的卫生院无力承受，只能望而兴叹，使卫生院人才培训成了纸上计划，个别卫生院克服困难培养的技术骨干往往学成未归就己“孔雀东南飞”，另栖待遇好、报酬高的“新枝”。卫生院内部“近亲繁殖、家族鼎立、各自为政、各谋其利”的现象十分普遍，形成了人才匮乏和人员过多并存的尴尬局面。

（3）市场混乱。20世纪九十年代开始，区域卫生机构设置无长远规划，县级卫校盲目扩大招生规模，大批卫校学生为就业迅速饱和了个体医疗市场；卫生院解体下岗的职工为谋生纷纷自开诊所；部分离退休人员因待遇低也重操旧业,跻身个体医疗行业,个体诊所如杂草般无序蔓延，挤占了有限的农村医疗资源。这些诊所人员素质、设置条件良莠不一，参差不齐,有些根本不具备行医资格，造成了医疗市场混乱局面。对乡镇卫生院的建设与恢复有很大的冲击。

三、建议及对策

当前，党中央、国务院高度重视农村卫生事业发展，以中发[*]13号文件下发了《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，各级政府也相继出台了一系列加强农村卫生工作的政策措施，我们应加倍珍惜并努力抓住这个历史性机遇，整合力量，加大投入，强化管理，积极探索，实现农村卫生事业跨越性发展。

（一）理顺体制，从机制上规范卫生院的管理。农村卫生是一项社会系统工程，必须树立“政府举办、一乡一院”的牢固观念，对乡镇卫生院要重新“四定”。

定性：政府举办，一乡一院，非营利性全民事业医疗机构。

定位：自主经营、自负盈亏、县乡共管、以县为主。

定责：职责范围为辖区内医疗服务，预防保健及疾病控制等公共卫生职责以及主管部门和县政府确定的临时工作任务。即承担辖区内预防保健责任，疾病控制责任，卫生健康知识宣传责任，上级主管部分下达的有关任务和作为公共卫生事业网络基层单位应承担的其他责任。

定编：根据辖区服务人口的数量确定工作量，在此基础上确定卫生院规模，核定编制数。编制数分两种：一种是事业性质的公共卫生编；一种是事业性质的医疗服务编；前者是硬性规定的规范化管理的编制，应从紧核定；后者是具有指导性的编制，按照卫生院的发展状况，每年核定一次。

（二）增加投入，建立农村卫生融资机制。一是充分发挥政府投入的主渠道作用，卫生事业增长幅度不低于同期财政经常支出的增长幅度，保证县级疾控、妇幼、卫监等履行公共卫生的职能单位的基本设施建设经费和基本工资、社保、医保的集体缴费部分，乡镇卫生院要实行定项补贴，严格落实预防保健经费，妥善解决村防保队伍报酬；二是不断探索社会融资新机制。保证乡镇卫生院公共卫生职能，医疗经营推广公办民助、能人领办等多种经营模式，积极开展医疗帮扶，县直医疗卫生单位每年帮助一批乡镇卫生院加强“三项建设”，开展合作经营，从而形成多渠道、多形式的融资格局。三是鼓励乡镇卫生院自主投入的积极性。采取以奖、项目倾斜等多种形式鼓励长期注重自我积累的乡镇卫生院（如军山铺卫生院），增强他们自主投入的积极性。

（三）建好阵地，完善农村卫生服务体系。进一步加强县、乡、村三级卫生服务网络建设，积极争取各级政府、部门支持的同时，多渠道吸引社会资金，使农村卫生服务体系逐步实现房屋、技术、设备及管理“四配套”，发挥整体效能。大力推行乡村卫生服务一体化管理，引导乡镇卫生院与村卫生室进行联合经营，实行乡村一体化，乡镇卫生院对村卫生室在业务、行政、财务、药品上实行统筹管理，为汉寿县顺利推行新型农村合作医疗制度搭建好平台。

（四）深化改革，激活农村卫生资源。积极推行乡镇卫生院人事分配制度改革，提高办院效率，乡镇卫生院院长打破地域身份限制，实行公开选聘，医技人员实行竞聘上岗，推行能者上，庸者下的动态用人体制，不断提高业务水平；分配上全面推行按劳分配优劳优得的分配机制，实行档案工资和执行工资分开，效绩挂钩，拉开收入差距，充分调动职工积极性；丰富服务形式，走出院门，送医上门，以优质、便捷的服务赢得农民群众的支持。

（五）培训人才，提高农村医疗水平。在加强基础建设的同时，把人才培养、管理使用摆在重要位置，把住进人关，坚持公开选聘、逢进必考。要分流、清退卫生技术岗位上不具备相应执业资格的人员，严禁非卫生技术人员进入卫生技术岗位；同时引进稳定人才队伍，制定优惠政策，吸引人才到乡镇工作；加大人才培养力度，采取集中轮训、逐级培训、对口技术援助、跟班学习、代培人才等多种形式提高农村卫技人员素质，提高农村整体医疗水平。

（六）加强管理，全面启动新型农村合作医疗。在抓好乡镇卫生院基本设施建设及业务管理的同时，全面启动新型农村合作医疗，真正解决农民“看病难、看病贵”问题，同时加强医务人员道德素质培养，树立一切“以病人为中心”的服务理念，合理调整药品价格，让利于民，取信于民，努力为农民患者提供舒适、便捷、优质的医疗服务，满足广大农民群众基本医疗需求。